TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

16-05-2022 1810084107470003 SAKIYEM 13-01-1980

16-05-2022 1810084507630002 MARSINI 16-06-1961
16-05-2022 1810087006520024 SEMIATI 30-06-1958
16-05-2022 1810084112590002 KATINEM 25-04-1968
16-05-2022 1810085808790005 SIDAH TURATI 05-02-1959
16-05-2022 1810085711540001 FERONICA S 27-11-1975
16-05-2022 1810085908810002 BAMBANG 19-08-1981
16-05-2022 1810081205770001 MARIATI 12-05-1977
16-05-2022 1810084505640002 RUMINI 05-05-1964
16-05-2022 1810085710880002 SUMARSIH 17-10-1988
16-05-2022 1810081010730007 PAIMAN 10-10-1973
16-05-2022 1810085612890003 PAERAH 16-12-1989
16-05-2022 1810086001900004 ISTIQOMAH 20-01-1990
16-05-2022 1810087006590028 TRI NINGSIH 30-06-1959
16-05-2022 1810087006530007 SRIYATI 30-06-1953
16-05-2022 1810083006530015 MUKIDI 30-06-1953
16-05-2022 1810084907610002 SUWARNI 09-07-1961
16-05-2022 1810085707710001 ENI SURYANI 17-07-1971
16-05-2022 1810084508640001 SANEM 05-08-1964
16-05-2022 1810084402990004 INA MEGA 04-02-1999
16-05-2022 1810086505840007 SUMIRAH 25-05-1984
16-05-2022 1810080211750001 NURSALIM 02-11-1975
16-05-2022 1810085502580002 ENDANG SRI M 15-02-1958
16-05-2022 1810084811700002 NING MARYUNI 08-11-1970
16-05-2022 1810084204830001 PARJIATI 02-04-1983
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I

PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
LAKI-LAKI Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
LAKI-LAKI Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
LAKI-LAKI Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
LAKI-LAKI Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
PEREMPUAN Lampung Kab. Pringsewu SUKOHARJO I
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 180 90

TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 170 90
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 170 100
TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK 140 70
TIDAK TIDAK 170 100
TIDAK TIDAK 200 100
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 180 80
TIDAK TIDAK 150 70
TIDAK TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK 140 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 140 100
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 130 80
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

144 46 81 270
154 60 71 300
142 46 75 170
148 61 80 194
149 50 79 133
149 55 80 420
158 55 82 190
148 55 68 155
146 60 66 169
145 59 73 115
150 36 76 150
140 43 93 90
147 68 100 168
146 67 72 164
152 45 85 110
151 58 83 170
160 57 82 226
152 59 93 150
137 64 80 199
151 51 76 120
143 48 73 119
162 55 90 241
145 58 95 100
166 74 93 140
158 64 89 120
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI