SURAT KUASA PENGAMBILAN BUKU TABUNGAN, ATM

DAN PIN MILLER

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Deni Puji Hartono

No. Rekening : 1130017207089
Nama Rekening : Deni Puji Hartono
No. KTP/SIM/Paspor : 1872020310890003
Jabatan : Penata IIIc
No. Telp/HP : 08128416262

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………………………………
No. Rekening : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
No. Telp/HP : …………………………………………………………………………

KHUSUS UNTUK

 Mengambil Buku Tabungan, ATM, Dan Pin Miller

Dengan ketentuan :

1. Pemberi Kuasa membebaskan Bank Mandiri dari segala akibat yang mungkin timbul dari
perbuatan-perbuatan yang dilakukan penerima kuasa yang melebihi / bertentangan dengan
pemberi kuasa.
2. Surat Kuasa ini berlaku sampai tanggal ……………………./ sampai di cabut kembali*) dan
surat pencabutan baru mengikat sejak tanggal penerimaan surat pencabutan di Bank
Mandiri.

Palembang,
Penerima Kuasa Mengetahui Pemberi Kuasa

( ) ( ) (Deni Puji Hartono )