PEDOMAN

KESELAMATAN PASIEN

UPT PUSKESMAS BANGLI

1
 BAB I
DEFINISI

Keselamatan pasien puskesmas adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat

asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Keselamatan pasien sebagai suatu sistem di dalam puskesmas diharapkan
memberikan asuhan kepada pasien dengan lebih aman dan mencegah cedera akibat
melakukan atau tidak melakukan tindakan. Dalam pelaksanaannya keselamatan pasien akan
banyak menggunakan prinsip dan metode manajemen risiko mulai dan identifikasi, asesmen
dan pengolahan risiko. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien akan meningkatkan
kemampuan belajar dari insiden yang terjadi untuk mencegah terulangnya kejadian yang
sama dikemudian hari.
Puskesmas sebagai tempat pelayanan kesehatan modern adalah suatu organisasi yang
sangat komplek karena padat modal, padat tehnologi, padat karya, padat profesi, padat
sistem, dan padat mutu serta padat resiko sehingga tidak mengejutkan bila Kejadian Tidak
Diinginkan/KTD akan sering terjadi dan akan berakibat pada terjadinya injuri atau kematian
pada pasien.
Dalam proses pemberian layanan kesehatan dapat terjadi kesalahan berupa kesalahan
diagnosis, pengobatan, pencegahan, serta kesalahan sistem lainnya. Berbagai kesalahan
tersebut pada akhirnya berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Hal ini berarti bahwa
kesalahan dapat mengakibatkan cedera dan dapat pula tidak mengakibatkan cedera terhadap
pasien.
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Penyelenggaraan Keselamatan Pasien dilakukan melalui pembentukan sistem

pelayanan yang menerapkan Standar Keselamatan Pasien, Sasaran Keselamatan Pasien dan
Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien.
Standar Keselamatan Pasien meliputi standar: a. hak pasien, b. pendidikan bagi pasien
dan keluarga, c. Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan, d. penggunaan
metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan peningkatan Keselamatan Pasien,
e. peran kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien, f. pendidikan bagi staf
tentang Keselamatan Pasien, dan g. komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
Keselamatan Pasien.
Sasaran Keselamatan Pasien meliputi tercapainya hal-hal: a. mengidentifikasi pasien
dengan benar, b. meningkatkan komunikasi yang efektif, c. meningkatkan keamanan obat-
obatan yang harus diwaspadai, d. memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasienyang benar, e. mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
Kesehatan, dan f. mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.
Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien terdiri atas: a. membangun kesadaran
akan nilai Keselamatan Pasien, b. memimpin dan mendukung staf, c. mengintegrasikan
aktivitas pengelolaan risiko, d. mengembangkan sistem pelaporan, e. melibatkan dan
berkomunikasi dengan pasien, f. belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan
Pasien, dan g. mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien.
Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan meliputi: a. Kondisi Potensial Cedera (KPC),
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC), c. Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan d. Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD). Kondisi Potensial Cedera (KPC) merupakan kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) merupakan terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Kejadian Tidak
Cedera (KTC) merupakan insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan Insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien

3
 BAB III

TATA LAKSANA

Penanganan Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan dilakukan melalui

pembentukan tim Keselamatan Pasien yang ditetapkan oleh Pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai pelaksana kegiatan penanganan Insiden. Dalam melakukan Penanganan
Insiden, tim keselamatan pasien melakukan kegiatan berupa pelaporan, verifikasi,
investigasi, dan analisis penyebab Insiden tanpa menyalahkan, menghukum, dan
mempermalukan seseorang.

Setiap Insiden harus dilaporkan secara internal kepada tim Keselamatan Pasien
dalam waktu paling lambat 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam dengan menggunakan
format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 1.

Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di UPT Puskesmas Bangli,

wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang
tidak diharapkan. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Atasan langsung (Paling
lambat 2x24 jam), diharapkan jangan menunda laporan. Setelah selesai mengisi laporan,
segera menyerahkan kepada Koordinator Unit. Koordinator unit akan memeriksa laporan dan
melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut Grade biru : Investigasi sederhana oleh koordinator unit, waktu maksimal 1
minggu. Grade hijau : Investigasi sederhana oleh koordinator unit, waktu maksimal 2 minggu
Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim KP di UPT
Puskesmas Bangli, waktu maksimal 45 hari, Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis
akar masalah / RCA oleh Tim KP di UPT Puskesmas Bangli, waktu maksimal 45 hari.
Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden
dilaporkan ke Tim KP di UPT Puskesmas Bangli. Tim KP di UPT Puskesmas Bangli akan
menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu
dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading. Untuk grade Kuning /
Merah, Tim KP akan melakukan Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA).
Setelah melakukan RCA, Tim KP akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan

4
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana
kerja dilaporkan kepada Pimpinan pelayanan kesehatan .

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya. Dampak
(Consequences) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1). Probabilitas /
Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa
seringnya insiden tersebut terjadi (tabel 2).

Tabel 1
Penilaian dampak klinis/ Konsekuensi/ Severity

Tingkat
Risiko Deskripsi Dampak
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
- Cedera ringan mis. Luka lecet
2 Minor
- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
-
Cedera sedang mis. Luka robek
-
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis
3 Moderat atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan
dengan penyakit.
-
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
- Cedera luas / berat misal cacat, lumpuh
4 Mayor - Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.
Kematian yang tidak berhubungan dengan
5 Katastropik perjalanan penyakit

Tabel. 2
Penilaian Probabilitas/Frekuensi
TINGKAT FREKUENSI
RISIKO
1 Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)

2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)

3 Mungkin / Possible (1-2 thn/kali)

4 Sering / Likely (Bebrp kali /thn)

5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu /bulan)

5
 Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko. SKOR
RISIKO SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas. Untuk menentukan skor risiko digunakan
matriks grading risiko (tabel 3) : 1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri 2. Tetapkan dampak
pada baris ke arah kanan, 3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara
frekuensi dan dampak. Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat
warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi
yang akan dilakukan : (tabel 3)

Tabel 3 Matrix Grading Resiko

Probabilitas Tdk Signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik

1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi
(Tiap minggu /bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5
Sering terjadi
(beberapa kali/thn) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
(1-<2 thn/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(>2-<5 thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2

Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

terjadi (>5 thn/kali)
1

Tabel 4
Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko
Level / Bands Tindakan

Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan

Extreme (sangat tinggi)
tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil
High (tinggi) & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top
manajemen,

Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2

Moderate (sedang) minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko

Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1

Low (rendah)
minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

BAB IV

6
 DOKUMENTASI

Pelaporan Insiden Internal

1. Pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden

yang menimpa pasien di UPT Puskesmas Bangli
2. Formulir pelaporan insiden internal terdiri dari :

a. Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cidera (KTC),

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel
menggunakan Formulir Pelaporan Insiden Internal
b. Kejadian Potensial Cidera (KPC) menggunakan formulir register
resiko.
3. Insiden yang ditemukan di masing-masing unit akan dilaporkan ke
koordinator unit terkait kemudian akan diteruskan ke tim KP dan akan di
laporkan kepada pimpinan instansi

Pelaporan Insiden Eksternal

Laporan insiden keselamatan pasien (Eksternal) adalah pelaporan secara online
Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) dan Kejadian Sentinel kepada KKP yang telah dilakukan
analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.

7
Lampiran 1.

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY,DILAPORKAN MAKSIMAL 2

JAM
FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN

DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

UPT PUSKESMAS BANGLI

LAPORAN INSIDEN

(INTERNAL)

A. DATA PASIEN
Nama
No MR
Umur
Kelompok Umur :
o 0 – 1 bulan
o > 1 bulan – 1 tahun
o > 1 tahun - 5 tahun
o > 5 tahun -15 tahun
o > 15 tahun - 30 tahun
o > 30 tahun -65 tahun
o > 65 tahun
Jenis Kelamin :

o Laki-laki
8
 o Perempuan
Penanggung biaya pasien :

o Umum
o BPJS
Tanggal masuk puskesmas :
…………………………………………………………
……………………………….

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal :………………………………………………….. Jam :
…………………………………………………..
2. Insiden :
……………………………………………………………………………………………………
………………
3. Kronologi Insiden
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
4. Jenis Insiden * :
o Kejadian Nyaris Cedera/KNC (near miss)
o Kejadian Tidak Diharapkan /KTD (Adverse event)/kejadian
Sentinel (Sentinel Event)
o Kejadian Tidak Cedera/ KTC
o KPC
5. Orang pertama yang melaporkan insiden *
o Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainnya
o Pasien
o Keluarga/ pendamping pasien
9
 o
Pengunjung
o
Lain-lain
………………………………………………………………………………..
(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada *:
o Pasien
o Lain-
lain…………………………………………………………………………………
(sebutkan )
Mis: karyawan / pengunjung / pendamping / keluarga pasien
lapor ke K3 puskesmas

7. Insiden menyangkut pasien :

o Pasien Rawat Jalan
o Pasien UGD
8. Unit kerja terkait yang menyebabkan insiden
………………………..............(sebutkan)
9. Akibat Insiden terhadap pasien *:
o Kematian
o Cedera Irreversibel
o Cedera Reversibel
o Tidak ada cedera
10. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
11. Tindakan dilakukan oleh *:
o Tim : terdiri dari :
………………………………………………
o Dokter
o Perawat
o Petugas Lainnya
12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain *?
10
 o Ya
o Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini .

Kapan? Dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil

pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya
kejadian yang sama ?

..................................................

..................................................

Pembu : Penerim :
at …………………………………. a …
Laporan . Laporan …
Paraf : Paraf :
………………………………… …
… …
Tgl : Tgl lapor :
Terima ………………………………… …
… …

Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING

MERAH

NB.* = pilih salah satu jawaban

11
 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

UNIT Atasan Langsung TIM KP KAPUS KPPRS

Unit

Laporan
Insiden Kejadian
(KTC/KNC) (2x24 jam)

Atasan
Langsung

Grading
Tangani
Segera
Biru/ Merah/
Hijau Kuning

Investigasi
Sederhana

Laporan Kejadian
Rekomondasi Hasil Investigasi

Analisa/
Regrading

RCA

Feed back ke unit Pembelajaran/ laporan laporan

Rekomondasi

12
13
Laporan

14
Laporan

15