SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap/ NIP : SRI NUR WAHIDA, S.Pd/ 199503012020122017

2. Tempat/Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan
7. Pangkat/Gol.
8. Pada Instansi / Dep / Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
a. Masa Kerja Golongan
b. Masa Kerja Tambahan
c. Masa Kerja Seluruhnya
10. Di gaji menurut
11. Alamat tempat tinggal
: MUNA/ 01 MARET 1995
: WANITA
: ISLAM
: CPNS
: AHLI PERTAMA – GURU IPS
: Penata Muda/III.a
: SMP NEGERI 2 WAKORUMBA SELATAN
:
: 2 Tahun 2 Bulan
: 0 Tahun 0 Bulan
: 2 Tahun 2 Bulan
: PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok
100% x Rp. 2.579.400 = Rp. 2.579.400
TMT 01 Desember 2020
: Jln. Madesabara, Kel. Laiworu, Kec. Bata Laiworu,
Kab. Muna

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya;

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja sebagai :
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda Sebesar Rp. - Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:
Tanggal
No. Nama Istri/ Suami/ Anak Pekerjaan Ket.
Kelahiran Perkawinan
1. Fikri Ghozali SR, S.Pd.,M.Pd 5 Mei 1995 13 September 2021 Guru PPPK Suami
2. Fatimah Ghozali Rumbayan 27 Juli 2022 - - Anak

a. Jumlah anak seluruhnya yang ditanggung 1 orang

b. Jumlah anak yang masuk dalam daftar gaji 1 orang

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar/
palsu, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan bersedia semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui Raha, September 2022

Kepala UPTD. SMP Neg. 2 Wakorumba Selatan Yang membuat pernyataan

LA ODE NURI, S.Pd., M.Sc SRI NUR WAHIDA, S.Pd

NIP. 197312312006041083 NIP. 199503012020122017