Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN IZIN PINDAH ISTERI

Ynag bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir:
Alamat :

Dengan ini menyatakan setuju dan mengizinkan suami saya :


Nama : LM. AGUS SALIM
NIK : 7403111308800001
Tempat Tanggal Lahir: Raha, 13 Agustus 1980
Alamat : Jl. Mata Buntu Kel. Watonea Kec. Katobu Kab. Muna
Prov. Sulawesi Tenggara
Untuk Pindah Alamat Kartu Tanda Penduduk Desa
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Raha, 30 Januari 2023


Yang Membuat Pernyataan

Anda mungkin juga menyukai