Dengan ini menyatakan setuju dan mengizinkan suami saya :
Nama : LM. AGUS SALIM NIK : 7403111308800001 Tempat Tanggal Lahir: Raha, 13 Agustus 1980 Alamat : Jl. Mata Buntu Kel. Watonea Kec. Katobu Kab. Muna Prov. Sulawesi Tenggara Untuk Pindah Alamat Kartu Tanda Penduduk Desa Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.