BORANG 1A

PERMOHONAN KERTAS UNDI POS (PENGUNDI POS DALAM NEGARA)

Peraturan 3 Peraturan-Peraturan Pilihan Raya (Pengundian Pos) 2003

Kepada: Pegawai Pengurus Bahagian Pilihan Raya ...............................................................

N.11-IJOK

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON

Nama : SUGUNADEVI A/P VEERAN

..........................................................................................................................................................
No. KP
: 7 8 0 2 1 8 1 4 5 2 7 0 No. Tentera / Polis :
No. Telefon (Bimbit) +60163103839 0332812054
: ........................................................... No. Telefon (Pej. / Rum.) : .................................................
E-mel suguna7378@gmail.com
: ........................................................... No. Faks -
: .................................................
Alamat Surat-Menyurat : ..........................................................................................................................................................
NO 3 JALAN 2, TAMAN SRI CAHAYA, -
(Alamat Kertas Undi 45600 BATANG BERJUNTAI, SELANGOR, MALAYSIA
Akan Dihantar) ..........................................................................................................................................................
Kategori Petugas Pilihan Raya
: ........................................................

BAHAGIAN B: PERMOHONAN (diisi oleh pemohon)

1. Saya seperti nama di atas memohon supaya suatu kertas undi pos dihantar kepada saya ke alamat di atas kerana saya berhak untuk mengundi
melalui pos berdasarkan kategori yang tersebut di atas.
P.096 - KUALA SELANGOR / N.11 - IJOK
2. Pada masa sekarang saya didaftarkan sebagai seorang pemilih di Bahagian Pilihan Raya .............................................................................
(Parlimen/DUN)
SELANGOR
di dalam Negeri ...................................

Bertarikh 26/07/2023
: ............................................................ .............t.t...............
SUGUNADEVI A/P VEERAN
*INI ADALAH CETAKAN KOMPUTER. TANDA TANGAN TIDAK DIPERLUKAN

BAHAGIAN C : PERAKUAN
Saya dengan ini memperakukan bahawa pemohon bagi kategori di atas tidak dapat hadir mengundi pada *hari mengundi awal/hari mengundi
BERTUGAS PADA HARI MENGUNDI / HARI MENGUNDI AWAL
kerana ......................................................................................................................................................................................................................
(sila nyatakan sebab dengan jelas)

Bertarikh 26/07/2023
: ........................... MUHAMAD FATHIR BIN BAHARUDIN
.................................................................
*Setiausaha Suruhanjaya Pilihan Raya /
Pegawai Pengurus / Ketua Jabatan / Majikan
(Tandatangan & Cap Rasmi)
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan

BAHAGIAN D : STATUS PERMOHONAN (diisi oleh Pegawai Pengurus)

KEPUTUSAN: No. Kod Daerah Mengundi :
...............................................................
No. KP / Tentera / Polis :
Permohonan diluluskan ; atau
...............................................................
No. Siri dalam Daftar Pemilih : ...............................................................

/ Pemohon salah memilih lokasi bertugas

Permohonan ditolak kerana .....................................................................................................................................................................................
(Sila nyatakan sebab jika permohonan ditolak)
dan pemohon telah dimaklumkan melalui : surat / e-mel telefon faks lain-lain

Catatan: ...........................................................................................................................................................................................................
26/07/2023
Bertarikh: ........................................................... ............................ t.t...........................
Pegawai Pengurus
Tandakan √ di dalam salah satu ruangan yang disediakan

*INI ADALAH CETAKAN KOMPUTER. TANDA TANGAN TIDAK DIPERLUKAN