Lampiran IV: Surat Pernyataan Bebas Narkoba

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muh. Wahyu Suryandi Adam, S.Pd., M.Pd.

Tempat tanggal lahir : Rappang, 28 Juli 1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S2 Teknologi Pendidikan
No. KTP : 7314052808910002
Alamat Lengkap : Jl. Sultan Hasanuddin No. 60 Rappang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah mengonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat

adiktif lainnya secara melawan hukum.
2. Tidak pernah terlibat jaringan ataupun sindikat peredaran gelap narkotika, psikotropika,
prekursor, dan zat adiktif lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya siap
diberhentikan sebagai Dosen Tetap Bukan PNS dan siap menerima segala konsekuensinya
sesuai aturan berlaku.

Rappang, 4 November 2021

Yang membuat pernyataan,

Muh. Wahyu Suryandi Adam, S.Pd., M.Pd.