PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

ASESMEN AWAL PASIEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALOH RAWAT JALAN
Jl. Raya Liku No 26 Kecamatan Paloh Kode Pos 79466
Email: puskesmaspaloh@gmail.com
RM RJ 01.1 Hal 1 dari 2

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/Umur : No. Kartu JKN :
Jenis Kelamin : No Hp :
Alamat : Kepala Keluarga :
Poli :…………………….. Tanggal :………………… Jam :………….WIB
Form isian Perawat/Bidan Auto Anamnesa Allo Anamnesa dengan:……….............
1. Keluhan Utama :……………………………. 8. ASESMEN NYERI (untuk pasien dewasa atau
2. Riwayat Penyakit Sekarang:……………………. anak yang mampu berkomunikasi)
……………………………………………………. Apakah pasien merasakan nyeri?
3. Riwayat Penyakit Dahulu :  Ya  Tidak
 Hipertens  Hepatitis  Jantung Pencetus :………………………………………..
i Kualitas: Tertekan Terbakar Melilit
 Diabetes  TB Paru  Ginjal Tertusuk Diiris Mencengkram
 Di rawat di RS…………….. Lokasi :……………………………………
 Lain-lain………………………..
4. Riwayat Alergi :  Ada  Tidak Skala :……………(Berdasarkan Skala Nyeri)
5.
…………………………………………………………….
5. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran (Khusus pasien anak)
Spontan Operasi Di rumah Sakit……….
Cukup Bulan Kurang Bulan BB lahir…….. gr
Lebih Bulan PB Lahir…….cm
Riwayat Vaksinasi Dasar : BCG Hepatitis DPT Waktu : Intermitten  Hilang Timbul
Campa Polio Lanjutan…………………………. 9. ASESMEN RESIKO JATUH (GET AND GO)
k
Kebiasaan : Rokok  Y Tidak A. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di
a kursi , apakah pasien tampak tidak seimbang
Alkohol  Y Tidak (sempoyongan/limbung)
a  Ya  Tidak
Obat Tidur  Y Tidak
a
Olahraga  Y Tidak
a
6. Tanda Vital B. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
Tekanan Darah : mmHg Nadi : x/mnt meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
RR : x/mnt BB : kg duduk?
Suhu : o
C TB : cm  Ya  Tidak
7. RIWAYAT PSIKOSOSIOEKONOMI SPIRITUAL No Hasil kajian Pengkajian
Emosi:  Tenang Cemas depresi  Marah Sedih 1 Tidak Berisiko Tidak ditemukan Point A
Kecenderungan melukai diri/sekitar &B
Pernikahan: Belum Kawin Janda/duda 2 Risiko Rendah Ditemukan pada salah
Pendidikan: Pekerjaan: satu point A & B
Agama: ……………….. Permintaan khusus terkait nilai/ 3 Risiko Tinggi Tidak ditemukan point
budaya/ kepercayaan : Tidak Ada*, ……………… A&B
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN/KEBIDANAN
 Bersihkan jalan nafas tidak efektif  Menganjurkan pasien minum obat teratur
 Perubahan nutrisi kurang/lebih cairan  Menganjurkan pasien makan teratur
 Keseimbangan cairan dan elektrokit  Menganjurkan pasien minum hangat
 Gangguan komunikasi Verbal  Menganjurkan pasien untuk minum lebih kurang 8 gelas
 Pola nafas tidak efektif  Menganjurkan pasien untuk tidak minum dingin
 Risiko infeksi/sepsis  Menganjurkan pasien untuk membatasi minum
 Gangguan integritas kulit/jaringan  Menganjurkan pasien untuk istirahat cukup
 Nyeri  Cemas  Menganjurkan pasien untuk membatasi aktifitas
 Intoleransi aktivitas  Hipertensi/Hipotensi  ……………………………………………….
 Konstipasi/Diare  Gangguan pola tidur
 Lain-lain
Perawat/Bidan yang melakukan asesmen

(…………………………………………)
 FORM ISIAN DOKTER
Anamnesis
1. Keluhan Utama.......................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang....................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Terdahulu...................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
4. Riwayat Penyakit Keluarga.....................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
1. Keadaan Umum : ……………………………………………….Kesadaran : ........................................................
2. Kepala :  Normal  Abnormal ..............................................................................
3. Mata :  Normal  Abnormal ..............................................................................
4. Leher :  Normal  Abnormal ..............................................................................
5. THT :  Normal  Abnormal ..............................................................................
6. Paru :  Normal  Abnormal ..............................................................................
7. Jantung :  Normal  Abnormal ..............................................................................
8. Abdomen :  Normal  Abnormal ..............................................................................
9. Ekstremitas :  Normal  Abnormal ..............................................................................
10. Kulit :  Normal  Abnormal ..............................................................................
11. …………………. :  Normal  Abnormal ..............................................................................

PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS

DIAGNOSA

RENCANA TERAPI PEMERIKSAAN PENUNJANG RUJUKAN

Dirujuk : …………..
EDUKASI PASIEN Penerma Informasi
Telah diinformasikan kepada pasien / keluarga mengenai
 Hasil Pemeriksaan
 Tindakan Medis, Pengobatan dan resikonya
 Koplikasi yang mungkin terjadi
( ……………………..……………. )

Dokter Pemeriksa

(……………………………..)

RM RJ 01.1 Hal 2 dari 2