Sa SMK3 2021

INSTRUMEN SELF ASESMENT
SISTEM MANAJEMEN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
I. PEMBANGUNAN DAN PEMELIHARAAN KOMITMEN

CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A KEBIJAKAN K3 RS
1 Terdapat kebijakan K3 yang tertulis,
bertanggal,ditandatangani oleh pengusaha atau pengurus,
secara jelas menyatakan tujuan dan sasaran K3 serta Ö
komitmen terhadap peningkatan K3.
2 Kebijakan disusun oleh pengusaha dan/atau pengurus
setelah melalui proses konsultasi dengan wakil tenaga kerja.
3 Perusahaan mengkomunikasikan kebijakan K3 kepada

seluruh tenaga kerja, tamu, kontraktor, pelanggan, dan Ö
pemasok dengan tata cara yang tepat.
4 Kebijakan khusus dibuat untuk masalah K3 yang bersifat
khusus.
5 Kebijakan K3 dan kebijakan khusus lainnya ditinjau ulang
secara berkala untuk menjamin bahwa kebijakan tersebut
sesuai dengan perubahan yang terjadi dalam perusahaan dan
dalam peraturan perundang-undangan.
B TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

1 Tanggung jawab dan wewenang untuk mengambil tindakan
dan melaporkan kepada semua pihak yang terkait dalam
perusahaan di bidang K3 telah ditetapkan, diinformasikan
dan didokumentasikan.
2 Penunjukan penanggung jawab K3 harus sesuai peraturan
perundang-undangan. Ö
3 Pimpinan unit kerja dalam suatu perusahaan bertanggung
jawab atas kinerja K3 pada unit kerjanya. Ö
4 Pengusaha atau pengurus bertanggung jawab secara penuh
untuk menjamin pelaksanaan SMK3. Ö
5 Petugas yang bertanggung jawab untuk penanganan
keadaan darurat telah ditetapkan dan mendapatkan
pelatihan.
6 Perusahaan mendapatkan saran-saran dari para ahli di
bidang K3 yang berasal dari dalam dan/atau luar
perusahaan.
7 Kinerja K3 termuat dalam laporan tahunan perusahaan atau
laporan lain yang setingkat
C TINJAUAN DAN EVALUASI
1 Tinjauan terhadap penerapan SMK3 meliputi kebijakan,
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi telah Ö
dilakukan, dicatat dan didokumentasikan.
2 Hasil tinjauan dimasukkan dalam perencanaan tindakan
manajemen.
3 Pengurus harus meninjau ulang pelaksanaan SMK3 secara
berkala untuk menilai kesesuaian dan efektivitas SMK3.
D KETERLIBATAN DAN KONSULTASI DENGAN TENAGA KERJA
1 Keterlibatan dan penjadwalan konsultasi tenaga kerja
dengan wakil perusahaan didokumentasikan dan
disebarluaskan ke seluruh tenaga kerja.
2 Terdapat prosedur yang memudahkan konsultasi mengenai
perubahan-perubahan yang mempunyai implikasi terhadap
K3.
3 Perusahaan telah membentuk P2K3 Sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. Ö
4 Ketua P2K3 adalah pimpinan puncak atau pengurus. Ö
5 Sekretaris P2K3 adalah ahli K3 sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
6 P2K3 menitikberatkan kegiatan pada pengembangan
kebijakan dan prosedur mengendalikan risiko.
7 Susunan pengurus P2K3 didokumentasikan dan
diinformasikan kepada tenaga kerja. Ö
8 P2K3 mengadakan pertemuan secara teratur dan hasilnya
disebarluaskan di tempat kerja.
9 P2K3 melaporkan kegiatannya secara teratur sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
10 Dibentuk kelompok-kelompok kerja dan dipilih dari wakil-
wakil tenaga kerja yang ditunjuk sebagai penanggung jawab
K3 di tempat kerjanya dan kepadanya diberikan pelatihan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
11 Susunan kelompok-kelompok kerja yang telah terbentuk

didokumentasikan dan diinformasikan kepada tenaga kerja.
I. PEMBUATAN DAN PENDOKUMENTASIAN RENCANA K3
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A RENCANA STATEGI K3
1 Terdapat prosedur terdokumentasi untuk identifikasi potensi
bahaya, penilaian, dan pengendalian risiko K3. Ö
2 Identifikasi potensi bahaya, penilaian, dan pengendalian
risiko K3 sebagai rencana strategi K3 dilakukan oleh
petugas yang berkompeten.
3 Rencana strategi K3 sekurang-kurangya berdasarkan
tinjauan awal, identifikasi potensi bahaya, penilaian,
pengendalian risiko, dan peraturan perundang-undangan
Ö
serta informasi K3 lain baik dari dalam maupun luar
perusahaan.
4 Rencana strategi K3 yang telah ditetapkan digunakan untuk

mengendalikan risiko K3 dengan menetapkan tujuan dan
sasaran yang dapat diukur dan menjadi prioritas serta
menyediakan sumber daya.
5 Rencana kerja dan rencana khusus yang berkaitan dengan
produk, proses, proyek atau tempat kerja tertentu telah
dibuat dengan menetapkan tujuan dan sasaran yang dapat
Ö
diukur, menetapkan waktu pencapaian dan menyediakan
sumber daya.
6 Rencana K3 diselaraskan dengan rencana sistem

manajemen perusahaan.
B MANUAL SMK3
1 Manual SMK3 meliputi kebijakan, tujuan, rencana,
prosedur K3, instruksi kerja, formulir, catatan dan tanggung
jawab serta wewenang tanggung jawab K3 untuk semua Ö
tingkatan dalam perusahaan.
2 Terdapat manual khusus yang berkaitan dengan produk,
proses, atau tempat kerja tertentu.
3 Manual SMK3 mudah didapat oleh semua personil dalam
perusahaan sesuai kebutuhan. Ö
C PERATURAN PERUNDANGAN DAN PERSYARATAN LAIN DI BIDANG K3
1 Terdapat prosedur yang terdokumentasi untuk
mengidentifikasi, memperoleh, memelihara dan memahami
peraturan perundang-undangan, standar, pedoman teknis,
dan persyaratan lain yang relevan dibidang K3 untuk
seluruh tenaga kerja di perusahaan.
2 Penanggung jawab untuk memelihara dan mendistribusikan

informasi terbaru mengenai peraturan perundangan, standar,
pedoman teknis, dan persyaratan lain telah ditetapkan Ö
3 Persyaratan pada peraturan perundang-undangan, standar,

pedoman teknis, dan persyaratan lain yang relevan di
bidang K3 dimasukkan pada prosedur-prosedur dan
petunjuk-petunjuk kerja.
4 Perubahan pada peraturan perundang-undangan, standar,
bidang K3 digunakan untuk peninjauan prosedur-prosedur Ö
dan petunjuk-petunjuk kerja.
D INFORMASI K3
1 Informasi yang dibutuhkan mengenai kegiatan K3
disebarluaskan secara sistematis kepada seluruh tenaga
Ö
kerja, tamu, kontraktor, pelanggan, dan pemasok.
II. PENGENDALIAN PERANCANGAN DAN PENINJAUAN KONTRAK
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A PENGENDALIAN PERANCANGAN
1 Prosedur yang terdokumentasi mempertimbangkan
identifikasi potensi bahaya, penilaian, dan pengendalian
risiko yang dilakukan pada tahap perancangan dan Ö
modifikasi.
2 Prosedur, instruksi kerja dalam penggunaan produk,
pengoperasian mesin dan peralatan, instalasi, pesawat atau
proses serta informasi lainnya yang berkaitan dengan K3
telah dikembangkan selama perancangan dan/atau
modifikasi.
3 Petugas yang berkompeten melakukan verifikasi bahwa

perancangan dan/atau modifikasi memenuhi persyaratan K3
yang ditetapkan sebelum penggunaan hasil rancangan.
4 Semua perubahan dan modifikasi perancangan yang

mempunyai implikasi terhadap K3 diidentifikasikan,
didokumentasikan, ditinjau ulang dan disetujui oleh petugas
yang berwenang sebelum pelaksanaan.
B PENINJAUAN KONTRAK
1 Prosedur yang terdokumentasi harus mampu
mengidentifikasi bahaya dan menilai risiko K3 bagi tenaga
kerja, lingkungan, dan masyarakat, dimana prosedur
tersebut digunakan pada saat memasok barang dan jasa
dalam suatu kontrak.
2 Identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilakukan pada

tinjauan kontrak oleh petugas yang berkompeten. Ö
3 Kontrak ditinjau ulang untuk menjamin bahwa pemasok
dapat memenuhi persyaratan K3 bagi pelanggan.
4 Catatan tinjauan kontrak dipelihara dan didokumentasikan.
Ö
III. PENGENDALIAN DOKUMEN
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A PERSETUJUAN, PENGELUARAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN
1 Dokumen K3 mempunyai identifikasi status, wewenang,
tanggal pengeluaran dan tanggal modifikasi. Ö
2 Penerima distribusi dokumen tercantum dalam dokumen
tersebut. Ö
3 Dokumen K3 edisi terbaru disimpan secara sistematis pada
tempat yang ditentukan. Ö
4 Dokumen usang segera disingkirkan dari penggunaannya
sedangkan dokumen usang yang disimpan untuk keperluan
tertentu diberi tanda khusus.
B PERUBAHAN DAN MODIFIKASI DOKUMEN
1 Terdapat sistem untuk membuat, menyetujui perubahan
terhadap dokumen K3.
2 Dalam hal terjadi perubahan diberikan alasan terjadinya
perubahan dan tertera dalam dokumen atau lampirannya
dan menginformasikan kepada pihak terkait.
3 Terdapat prosedur pengendalian dokumen atau daftar
seluruh dokumen yang mencantumkan status dari setiap
dokumen tersebut, dalam upaya mencegah penggunaan Ö
dokumen yang usang.
IV. PEMBELIAN DAN PENGENALAN PRODUK
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A SPESIFIKASI PEMBELIAN BARANG DAN JASA
1 Terdapat prosedur yang terdokumentasi yang dapat
menjamin bahwa spesifikasi teknik dan informasi lain yang
relevan dengan K3 telah diperiksa sebelum keputusan untuk Ö
membeli.
2 Spesifikasi pembelian untuk setiap sarana produksi, zat
kimia atau jasa harus dilengkapi spesifikasi yang sesuai
dengan persyaratan peraturan perundang-undangan dan
standar K3.
3 Konsultasi dengan tenaga kerja yang kompeten pada saat
keputusan pembelian, dilakukan untuk menetapkan
persyaratan K3 yang dicantumkan dalam spesifikasi
pembelian dan diinformasikan kepada tenaga kerja yang
menggunakannya.
4 Kebutuhan pelatihan, pasokan alat pelindung diri dan
perubahan terhadap prosedur kerja harus dipertimbangkan
Ö
sebelum pembelian dan penggunaannya.
5 Persyaratan K3 dievaluasi dan menjadi pertimbangan dalam

seleksi pembelian.
B SISTEM VERIFIKASI BARANG DAN JASA YANG TELAH DIBELI
1 Barang dan jasa yang dibeli diperiksa kesesuaiannya
dengan spesifikasi pembelian. Ö
C PENGENDALIAN BARANG DAN JASA YANG TELAH DIPASOK PELANGGAN
1 Barang dan jasa yang dipasok pelanggan, sebelum
digunakan terlebih dahulu diidentifikasi potensi bahaya dan
dinilai risikonya dan catatan tersebut dipelihara untuk
memeriksa prosedur.
D KEMAMPUAN TELUSUR PRODUK

1 Semua produk yang digunakan dalam proses produksi dapat
diidentifikasi di seluruh tahapan produksi dan instalasi, jika Ö
terdapat potensi masalah K3.
2 Terdapat prosedur yang terdokumentasi untuk penelusuran
produk yang telah terjual, jika terdapat potensi masalah K3 Ö
di dalam penggunaannya.
V. KEAMANAN BEKERJA BERDASARKAN SMK3
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A SISTEM KERJA
1 Petugas yang kompeten telah mengidentifikasi bahaya,
menilai dan mengendalikan risiko yang timbul dari suatu
proses kerja.
2 Apabila upaya pengendalian risiko diperlukan, maka upaya
tersebut ditetapkan melalui tingkat pengendalian. Ö
3 Terdapat prosedur atau petunjuk kerja yang terdokumentasi
untuk mengendalikan risiko yang teridentifikasi dan dibuat
atas dasar masukan dari personil yang kompeten serta
tenaga kerja yang terkait dan disahkan oleh orang yang Ö
berwenang di perusahaan.
4 Kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan, standar

serta pedoman teknis yang relevan diperhatikan pada saat
mengembangkan atau melakukan modifikasi atau petunjuk
kerja.
5 Terdapat sistem izin kerja untuk tugas berisiko tinggi.
6 Alat pelindung diri disediakan sesuai kebutuhan dan
digunakan secara benar serta selalu dipelihara dalam
kondisi layak pakai.
7 Alat pelindung diri yang digunakan dipastikan telah
dinyatakan layak pakai sesuai dengan standar dan/atau Ö
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
8 Upaya pengendalian risiko dievaluasi secara berkala apabila
terjadi ketidaksesuaian atau perubahan pada proses kerja.
B PENGAWASAN
1 Dilakukan pengawasan untuk menjamin bahwa setiap
pekerjaan dilaksanakan dengan aman dan mengikuti Ö
prosedur dan petunjuk kerja yang telah ditentukan.
2 Setiap orang diawasi sesuai dengan tingkat kemampuan dan
tingkat risiko tugas. Ö
3 Pengawas/penyelia ikut serta dalam identifikasi bahaya dan
membuat upaya pengendalian.
4 Pengawas/penyelia diikutsertakan dalam melakukan
penyelidikan dan pembuatan laporan terhadap terjadinya
kecelakaan dan penyakit akibat kerja serta wajib
menyerahkan laporan dan saran-saran kepada pengusaha
atau pengurus.
5 Pengawas/penyelia ikut serta dalam proses konsultasi. Ö

C SELEKSI DAN PENEMPATAN PERSONIL
1 Persyaratan tugas tertentu termasuk persyaratan kesehatan
diidentifikasi dan dipakai untuk menyeleksi dan
menempatkan tenaga kerja.
2 Penugasan pekerjaan harus berdasarkan kemampuan dan
keterampilan serta kewenangan yang dimiliki. Ö
D AREA TERBATAS
1 Pengusaha atau pengurus melakukan penilaian risiko
lingkungan kerja untuk mengetahui daerah-daerah yang Ö
memerlukan pembatasan izin masuk.
2 Terdapat pengendalian atas daerah/tempat dengan
pembatasan izin masuk. Ö
3 Tersedianya fasilitas dan layanan di tempat kerja sesuai
dengan standar dan pedoman teknis. Ö
4 Rambu-rambu K3 harus dipasang sesuai dengan standar dan
pedoman teknis.
E PEMELIHARAAN, PERBAIKAN DAN PERUBAHAN SARANA PRODUKSI
1 Penjadualan pemeriksaan dan pemeliharaan sarana produksi
serta peralatan mencakup verifikasi alat-alat pengaman
serta persyaratan yang ditetapkan oleh peraturan perundang-
undangan, standar dan pedoman teknis yang relevan.
2 Semua catatan yang memuat data secara rinci dari kegiatan
pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan perubahan yang
dilakukan atas sarana dan peralatan produksi harus Ö
disimpan dan dipelihara.
3 Sarana dan peralatan produksi memiliki sertifikat yang
masih berlaku sesuai dengan persyaratan peraturan
perundang-undangan dan standar.
4 Pemeriksaan, pemeliharaan, perawatan, perbaikan dan
setiap perubahan harus dilakukan petugas yang kompeten Ö
dan berwenang.
5 Terdapat prosedur untuk menjamin bahwa Jika terjadi
perubahan terhadap sarana dan peralatan produksi,
perubahan tersebut harus sesuai dengan persyaratan
Ö
peraturan perundang-undangan, standar dan pedoman teknis
yang relevan.
6 Terdapat prosedur permintaan pemeliharaan sarana dan

peralatan produksi dengan kondisi K3 yang tidak memenuhi
persyaratan dan perlu segera diperbaiki.
7 Terdapat sistem untuk penandaan bagi peralatan yang sudah
tidak aman lagi untuk digunakan atau sudah tidak Ö
digunakan.
8 Apabila diperlukan dilakukan penerapan sistem penguncian
pengoperasian (lock out system) untuk mencegah agar
sarana produksi tidak dihidupkan sebelum saatnya.
9 Terdapat prosedur yang dapat menjamin keselamatan dan

kesehatan tenaga kerja atau orang lain yang berada didekat
sarana dan peralatan produksi pada saat proses
pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan perubahan.
10 Terdapat penanggung jawab untuk menyetujui bahwa

sarana dan peralatan produksi telah aman digunakan setelah
proses pemeliharaan, perawatan, perbaikan atau perubahan. Ö
F PELAYANAN
1 Apabila perusahaan dikontrak untuk menyediakan
pelayanan yang tunduk pada standar dan peraturan
perundang-undangan mengenai K3, maka perlu disusun
prosedur untuk menjamin bahwa pelayanan memenuhi
persyaratan.
2 Apabila perusahaan diberi pelayanan melalui kontrak, dan

pelayanan tunduk pada standar dan peraturan perundang-
undangan K3, maka perlu disusun prosedur untuk menjamin
Ö
bahwa pelayanan memenuhi persyaratan.
G KESIAPAN UNTUK MENANGANI KEADAAN DARURAT

1 Keadaan darurat yang potensial di dalam dan/atau di luar
tempat kerja telah diidentifikasi dan prosedur keadaan
darurat telah didokumentasikan dan diinformasikan agar
Ö
diketahui oleh seluruh orang yang ada di tempat kerja.
2 Penyediaan alat/sarana dan prosedur keadaan darurat

berdasarkan hasil identifikasi dan diuji serta ditinjau secara
rutin oleh petugas yang berkompeten dan berwenang. Ö
3 Tenaga kerja mendapat instruksi dan pelatihan mengenai

prosedur keadaan darurat yang sesuai dengan tingkat risiko. Ö
4 Petugas penanganan keadaan darurat ditetapkan dan

diberikan pelatihan khusus serta diinformasikan kepada
seluruh orang yang ada di tempat kerja.
5 Instruksi/prosedur keadaan darurat dan hubungan keadaan
darurat diperlihatkan secara jelas dan menyolok serta
diketahui oleh seluruh tenaga kerja di perusahaan.
6 Peralatan, dan sistem tanda bahaya keadaan darurat

disediakan, diperiksa, diuji dan dipelihara secara berkala
sesuai dengan peraturan perundang-undangan, standar dan
pedoman teknis yang relevan.
7 Jenis, jumlah, penempatan dan kemudahan untuk
mendapatkan alat keadaan darurat telah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan atau standar dan dinilai oleh Ö
petugas yang berkompeten dan berwenang.
H PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN

1 Perusahaan telah mengevaluasi alat P3K dan menjamin
bahwa sistem P3K yang ada memenuhi peraturan
perundang-undangan, standar dan pedoman teknis.
2 Petugas P3K telah dilatih dan ditunjuk sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan.
I RENCANA DAN PEMULIHAN KEADAAN DARURAT
1 Prosedur untuk pemulihan kondisi tenaga kerja maupun
sarana dan peralatan produksi yang mengalami kerusakan
telah ditetapkan dan dapat diterapkan sesegera mungkin
setelah terjadinya kecelakaan dan penyakit akibat kerja.
I. STANDAR PEMANTAUAN
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A PEMERIKSAAN BAHAYA
1 Pemeriksaan/inspeksi terhadap tempat kerja dan cara kerja
dilaksanakan secara teratur. Ö
2 Pemeriksaan/inspeksi dilaksanakan oleh petugas yang
berkompeten dan berwenang yang telah memperoleh
pelatihan mengenai identifikasi bahaya.
3 Pemeriksaan/inspeksi mencari masukan dari tenaga kerja
yang melakukan tugas di tempat yang diperiksa.
4 Daftar periksa (check list) tempat kerja telah disusun untuk
digunakan pada saat pemeriksaan/inspeksi. Ö
5 Laporan pemeriksaan/inspeksi berisi rekomendasi untuk
tindakan perbaikan dan diajukan kepada pengurus dan Ö
P2K3 sesuai dengan kebutuhan.
6 Pengusaha atau pengurus telah menetapkan penanggung
jawab untuk pelaksanaan tindakan perbaikan dari hasil Ö
laporan pemeriksaan/inspeksi.
7 Tindakan perbaikan dari hasil laporan pemeriksaan/inspeksi
dipantau untuk menentukan efektifitasnya. Ö
B PEMANTAUAN/PENGUKURAN LINGKUNGAN KERJA

1 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja dilaksanakan
secara teratur dan hasilnya didokumentasikan, dipelihara
dan digunakan untuk penilaian dan pengendalian risiko.
2 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja meliputi faktor

fisik, kimia, biologi, ergonomi dan psikologi. Ö
3 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja dilakukan oleh
petugas atau pihak yang berkompeten dan berwenang dari Ö
dalam dan/atau luar perusahaan.
C PERALATAN PEMERIKSAAN/INSPEKSI, PENGUKURAN DAN PENGUJIAN
1 Terdapat prosedur yang terdokumentasi mengenai
identifikasi, kalibrasi, pemeliharaan dan penyimpanan
untuk alat pemeriksaan, ukur dan uji mengenai K3.
2 Alat dipelihara dan dikalibrasi oleh petugas atau pihak yang
berkompeten dan berwenang dari dalam dan/atau luar Ö
perusahaan.
D PEMANTAUAN KESEHATAN TENAGA KERJA
1 Dilakukan pemantauan kesehatan tenaga kerja yang bekerja
pada tempat kerja yang mengandung potensi bahaya tinggi
2 Pengusaha atau pengurus telah melaksanakan identifikasi

keadaan dimana pemeriksaan kesehatan tenaga kerja perlu
dilakukan dan telah melaksanakan sistem untuk membantu
pemeriksaan ini.
3 Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja dilakukan oleh dokter
pemeriksa yang ditunjuk sesuai peraturan perundang-
undangan.
4 Perusahaan menyediakan pelayanan kesehatan kerja sesuai
5 Catatan mengenai pemantauan kesehatan tenaga kerja
dibuat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
II. PELAPORAN DAN PERBAIKAN KEKURANGAN
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A PELAPORAN BAHAYA
1 Terdapat prosedur pelaporan bahaya yang berhubungan
dengan K3 dan prosedur ini diketahui oleh tenaga kerja. Ö
B PELAPORAN KECELAKAAN
1 Terdapat prosedur terdokumentasi yang menjamin bahwa
semua kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja, kebakaran
atau peledakan serta kejadian berbahaya lainnya di tempat
kerja dicatat dan dilaporkan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
C PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN KECELAKAAN

1 Tempat kerja/perusahaan mempunyai prosedur pemeriksaan
dan pengkajian kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja. Ö
2 Pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja dilakukan

oleh petugas atau Ahli K3 yang ditunjuk sesuai peraturan
perundang-undangan atau pihak lain yang berkompeten dan
berwenang
3 Laporan pemeriksaan dan pengkajian berisi tentang sebab
dan akibat serta rekomendasi/saran dan jadwal waktu
pelaksanaan usaha perbaikan.
4 Penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan perbaikan
atas laporan pemeriksaan dan pengkajian telah ditetapkan. Ö
5 Tindakan perbaikan diinformasikan kepada tenaga kerja

yang bekerja di tempat terjadinya kecelakaan.
6 Pelaksanaan tindakan perbaikan dipantau,
didokumentasikan dan diinformasikan ke seluruh tenaga Ö
kerja.
D PENANGANAN MASALAH
1 Terdapat prosedur untuk menangani masalah keselamatan
dan kesehatan yang timbul dan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
III. PENGELOLAAN METERIAL DAN PEMINDAHANNYA
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A PENANGANAN SECARA MANUAL DAN MEKANIK
1 Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi potensi bahaya
dan menilai risiko yang berhubungan dengan penanganan Ö
secara manual dan mekanis.
2 Identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilaksanakan oleh
petugas yang berkompeten dan berwenang. Ö
3 Pengusaha atau pengurus menerapkan dan meninjau cara
pengendalian risiko yang berhubungan dengan penanganan
secara manual atau mekanis.
4 Terdapat prosedur untuk penanganan bahan meliputi
metode pencegahan terhadap kerusakan, tumpahan dan/atau Ö
kebocoran.
B SISTEM PENGANGKUTAN, PENYIMPANAN DAN PEMBUANGAN
1 Terdapat prosedur yang menjamin bahwa bahan disimpan
dan dipindahkan dengan cara yang aman sesuai dengan
2 Terdapat prosedur yang menjelaskan persyaratan
pengendalian bahan yang dapat rusak atau kadaluarsa. Ö
3 Terdapat prosedur yang menjamin bahwa bahan dibuang
dengan cara yang aman sesuai dengan peraturan perundang- Ö
undangan.
C PENGENDALIAN BAHAN KIMIA BERBAHAYA
1 Perusahaan telah mendokumentasikan dan menerapkan
prosedur mengenai penyimpanan, penanganan dan
pemindahan BKB sesuai dengan persyaratan peraturan
perundang-undangan, standar dan pedoman teknis yang
relevan.
2 Terdapat Lembar Data Keselamatan BKB (Material Safety

Data Sheets) meliputi keterangan mengenai keselamatan
bahan sebagaimana diatur pada peraturan perundang-
Ö
undangan dan dengan mudah dapat diperoleh.
3 Terdapat sistem untuk mengidentifikasi dan pemberian

label secara jelas pada bahan kimia berbahaya.
4 Rambu peringatan bahaya terpasang sesuai dengan
persyaratan peraturan perundang-undangan dan/atau standar Ö
yang relevan.
5 Penanganan BKB dilakukan oleh petugas yang
berkompeten dan berwenang.
IV. PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN DATA
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A CATATAN K3
1 Pengusaha atau pengurus telah mendokumentasikan dan
menerapkan prosedur pelaksanaan identifikasi,
pengumpulan, pengarsipan, pemeliharaan, penyimpanan Ö
dan penggantian catatan K3.
2 Peraturan perundang-undangan, standar dan pedoman teknis
K3 yang relevan dipelihara pada tempat yang mudah Ö
didapat.
3 Terdapat prosedur yang menentukan persyaratan untuk
menjaga kerahasiaan catatan. Ö
4 Catatan kompensasi kecelakaan dan rehabilitasi kesehatan
tenaga kerja dipelihara.
B DATA DAN LAPORAN K3
1 Data K3 yang terbaru dikumpulkan dan dianalisa. Ö
2 Laporan rutin kinerja K3 dibuat dan disebarluaskan di
dalam tempat kerja.
V. PEMERIKSAAN SMK3
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A INTERNAL AUDIT K3
1 Audit internal SMK3 yang terjadwal dilaksanakan untuk
memeriksa kesesuaian kegiatan perencanaan dan untuk Ö
menentukan efektifitas kegiatan tersebut.
2 Audit internal SMK3 dilakukan oleh petugas yang
independen, berkompeten dan berwenang.
3 Laporan audit didistribusikan kepada pengusaha atau
pengurus dan petugas lain yang berkepentingan dan
dipantau untuk menjamin dilakukannya tindakan perbaikan.
VI. PENGEMBANGAN KETERAMPILAN DAN KEMAMPUAN
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A STRATEGI PELATIHAN
1 Analisis kebutuhan pelatihan K3 sesuai persyaratan
peraturan perundang-undangan telah dilakukan. Ö
2 Rencana pelatihan K3 bagi semua tingkatan telah disusun.
Ö
3 Jenis pelatihan K3 yang dilakukan harus disesuaikan
dengan kebutuhan untuk pengendalian potensi bahaya. Ö
4 Pelatihan dilakukan oleh orang atau badan yang
berkompeten dan berwenang sesuai peraturan perundang-
undangan.
5 Terdapat fasilitas dan sumber daya memadai untuk
pelaksanaan pelatihan yang efektif.
6 Pengusaha atau pengurus mendokumentasikan dan
menyimpan catatan seluruh pelatihan.
7 Program pelatihan ditinjau secara teratur untuk menjamin
agar tetap relevan dan efektif.
B PELATIHAN BAGI MANAJEMEN DAN PENYELIA
1 Anggota manajemen eksekutif dan pengurus berperan serta
dalam pelatihan yang mencakup penjelasan tentang
kewajiban hukum dan prinsip-prinsip serta pelaksanaan K3. Ö
2 Manajer dan pengawas/penyelia menerima pelatihan yang

sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka.
C PELATIHAN BAGI TENAGA KERJA

1 Pelatihan diberikan kepada semua tenaga kerja termasuk
tenaga kerja baru dan yang dipindahkan agar mereka dapat Ö
melaksanakan tugasnya secara aman.
2 Pelatihan diberikan kepada tenaga kerja apabila di tempat
kerjanya terjadi perubahan sarana produksi atau proses. Ö
3 Pengusaha atau pengurus memberikan pelatihan penyegaran

kepada semua tenaga kerja.
D PELATIHAN PENGENALAN DAN PELATIHAN UNTUK PENGUNJUNG DAN KONTRAKTOR
1 Terdapat prosedur yang menetapkan persyaratan untuk
memberikan taklimat (briefing) kepada pengunjung dan
mitra kerja guna menjamin K3.
E PELATIHAN KEAHLIAN KHUSUS
1 Perusahaan mempunyai sistem yang menjamin kepatuhan
terhadap persyaratan lisensi atau kualifikasi sesuai dengan
peraturan perundangan untuk melaksanakan tugas khusus,
melaksanakan pekerjaan atau mengoperasikan peralatan.
ATAN KERJA
KETERANGAN
A
KETERANGAN
DANG K3
KETERANGAN
KETERANGAN
MEN
KETERANGAN
LI
PELANGGAN
KETERANGAN
ODUKSI
KETERANGAN
ENGUJIAN
KETERANGAN
KETERANGAN
N
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
NJUNG DAN KONTRAKTOR

CEKLIST KETERANGAN
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A KEBIJAKAN K3 RS
bertanggal,ditandatangani oleh pengusaha atau
pengurus, secara jelas menyatakan tujuan dan
Ö
sasaran K3 serta komitmen terhadap peningkatan
K3.
2 Kebijakan disusun oleh pengusaha dan/atau

pengurus setelah melalui proses konsultasi dengan
wakil tenaga kerja.
3 Perusahaan mengkomunikasikan kebijakan K3
kepada seluruh tenaga kerja, tamu, kontraktor,
pelanggan, dan pemasok dengan tata cara yang Ö
tepat.
4 Kebijakan khusus dibuat untuk masalah K3 yang
bersifat khusus.
5 Kebijakan K3 dan kebijakan khusus lainnya ditinjau
ulang secara berkala untuk menjamin bahwa
kebijakan tersebut sesuai dengan perubahan yang
terjadi dalam perusahaan dan dalam peraturan
perundang-undangan.

1 Tanggung jawab dan wewenang untuk mengambil
tindakan dan melaporkan kepada semua pihak yang
terkait dalam perusahaan di bidang K3 telah
ditetapkan, diinformasikan dan didokumentasikan.
2 Penunjukan penanggung jawab K3 harus sesuai

3 Pimpinan unit kerja dalam suatu perusahaan
bertanggung jawab atas kinerja K3 pada unit Ö
kerjanya.
4 Pengusaha atau pengurus bertanggung jawab secara
penuh untuk menjamin pelaksanaan SMK3. Ö
keadaan darurat telah ditetapkan dan mendapatkan Ö
pelatihan.
6 Perusahaan mendapatkan saran-saran dari para ahli
di bidang K3 yang berasal dari dalam dan/atau luar
perusahaan.
7 Kinerja K3 termuat dalam laporan tahunan
perusahaan atau laporan lain yang setingkat
1 Tinjauan terhadap penerapan SMK3 meliputi
kebijakan, perencanaan, pelaksanaan, pemantauan
dan evaluasi telah dilakukan, dicatat dan Ö
didokumentasikan.
2 Hasil tinjauan dimasukkan dalam perencanaan
tindakan manajemen. Ö
3 Pengurus harus meninjau ulang pelaksanaan SMK3
secara berkala untuk menilai kesesuaian dan
efektivitas SMK3.
1 Keterlibatan dan penjadwalan konsultasi tenaga
kerja dengan wakil perusahaan didokumentasikan
dan disebarluaskan ke seluruh tenaga kerja.
2 Terdapat prosedur yang memudahkan konsultasi

mengenai perubahan-perubahan yang mempunyai
implikasi terhadap K3.
4 Ketua P2K3 adalah pimpinan puncak atau pengurus.
Ö
5 Sekretaris P2K3 adalah ahli K3 sesuai dengan
6 P2K3 menitikberatkan kegiatan pada
pengembangan kebijakan dan prosedur
mengendalikan risiko.
8 P2K3 mengadakan pertemuan secara teratur dan
hasilnya disebarluaskan di tempat kerja.
9 P2K3 melaporkan kegiatannya secara teratur sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
10 Dibentuk kelompok-kelompok kerja dan dipilih dari
wakil-wakil tenaga kerja yang ditunjuk sebagai
penanggung jawab K3 di tempat kerjanya dan
Ö
kepadanya diberikan pelatihan sesuai dengan
11 Susunan kelompok-kelompok kerja yang telah

terbentuk didokumentasikan dan diinformasikan
kepada tenaga kerja.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN KETERANGAN
ADA TDK
1 Terdapat prosedur terdokumentasi untuk identifikasi
potensi bahaya, penilaian, dan pengendalian risiko Ö
K3.
2 Identifikasi potensi bahaya, penilaian, dan
pengendalian risiko K3 sebagai rencana strategi K3
dilakukan oleh petugas yang berkompeten.
3 Rencana strategi K3 sekurang-kurangya
berdasarkan tinjauan awal, identifikasi potensi
bahaya, penilaian, pengendalian risiko, dan
peraturan perundang-undangan serta informasi K3 Ö
lain baik dari dalam maupun luar perusahaan.
4 Rencana strategi K3 yang telah ditetapkan

digunakan untuk mengendalikan risiko K3 dengan
menetapkan tujuan dan sasaran yang dapat diukur
dan menjadi prioritas serta menyediakan sumber
daya.
5 Rencana kerja dan rencana khusus yang berkaitan

dengan produk, proses, proyek atau tempat kerja
tertentu telah dibuat dengan menetapkan tujuan dan
sasaran yang dapat diukur, menetapkan waktu Ö
pencapaian dan menyediakan sumber daya.

B MANUAL SMK3
prosedur K3, instruksi kerja, formulir, catatan dan
tanggung jawab serta wewenang tanggung jawab
Ö
K3 untuk semua tingkatan dalam perusahaan.
2 Terdapat manual khusus yang berkaitan dengan

produk, proses, atau tempat kerja tertentu. Ö
3 Manual SMK3 mudah didapat oleh semua personil
dalam perusahaan sesuai kebutuhan. Ö
mengidentifikasi, memperoleh, memelihara dan
memahami peraturan perundang-undangan, standar,
pedoman teknis, dan persyaratan lain yang relevan
dibidang K3 untuk seluruh tenaga kerja di
perusahaan.
2 Penanggung jawab untuk memelihara dan

mendistribusikan informasi terbaru mengenai
peraturan perundangan, standar, pedoman teknis, Ö
dan persyaratan lain telah ditetapkan
3 Persyaratan pada peraturan perundang-undangan,
standar, pedoman teknis, dan persyaratan lain yang
relevan di bidang K3 dimasukkan pada prosedur-
prosedur dan petunjuk-petunjuk kerja.
4 Perubahan pada peraturan perundang-undangan,

relevan di bidang K3 digunakan untuk peninjauan
Ö
prosedur-prosedur dan petunjuk-petunjuk kerja.
D INFORMASI K3
disebarluaskan secara sistematis kepada seluruh
tenaga kerja, tamu, kontraktor, pelanggan, dan Ö
pemasok.
CEKLIST
ADA TDK
identifikasi potensi bahaya, penilaian, dan
pengendalian risiko yang dilakukan pada tahap
Ö
perancangan dan modifikasi.

pengoperasian mesin dan peralatan, instalasi,
pesawat atau proses serta informasi lainnya yang
berkaitan dengan K3 telah dikembangkan selama
perancangan dan/atau modifikasi.
3 Petugas yang berkompeten melakukan verifikasi
bahwa perancangan dan/atau modifikasi memenuhi
persyaratan K3 yang ditetapkan sebelum
penggunaan hasil rancangan.

mempunyai implikasi terhadap K3
diidentifikasikan, didokumentasikan, ditinjau ulang
dan disetujui oleh petugas yang berwenang sebelum
pelaksanaan.
mengidentifikasi bahaya dan menilai risiko K3 bagi
tenaga kerja, lingkungan, dan masyarakat, dimana
prosedur tersebut digunakan pada saat memasok
barang dan jasa dalam suatu kontrak.
2 Identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilakukan

pada tinjauan kontrak oleh petugas yang Ö
berkompeten.
3 Kontrak ditinjau ulang untuk menjamin bahwa
pemasok dapat memenuhi persyaratan K3 bagi
pelanggan.
4 Catatan tinjauan kontrak dipelihara dan
didokumentasikan. Ö
CEKLIST
ADA TDK
1 Dokumen K3 mempunyai identifikasi status,
wewenang, tanggal pengeluaran dan tanggal Ö
modifikasi.
2 Penerima distribusi dokumen tercantum dalam
dokumen tersebut. Ö
3 Dokumen K3 edisi terbaru disimpan secara
sistematis pada tempat yang ditentukan. Ö
4 Dokumen usang segera disingkirkan dari
penggunaannya sedangkan dokumen usang yang
disimpan untuk keperluan tertentu diberi tanda
khusus.

1 Terdapat sistem untuk membuat, menyetujui
perubahan terhadap dokumen K3.
2 Dalam hal terjadi perubahan diberikan alasan
terjadinya perubahan dan tertera dalam dokumen
atau lampirannya dan menginformasikan kepada
pihak terkait.
3 Terdapat prosedur pengendalian dokumen atau
daftar seluruh dokumen yang mencantumkan status
dari setiap dokumen tersebut, dalam upaya
Ö
mencegah penggunaan dokumen yang usang.
CEKLIST
ADA TDK
menjamin bahwa spesifikasi teknik dan informasi
lain yang relevan dengan K3 telah diperiksa Ö
sebelum keputusan untuk membeli.
2 Spesifikasi pembelian untuk setiap sarana produksi,
zat kimia atau jasa harus dilengkapi spesifikasi yang
sesuai dengan persyaratan peraturan perundang-
undangan dan standar K3.
3 Konsultasi dengan tenaga kerja yang kompeten
pada saat keputusan pembelian, dilakukan untuk
menetapkan persyaratan K3 yang dicantumkan
dalam spesifikasi pembelian dan diinformasikan
kepada tenaga kerja yang menggunakannya.
4 Kebutuhan pelatihan, pasokan alat pelindung diri

dan perubahan terhadap prosedur kerja harus
dipertimbangkan sebelum pembelian dan Ö
penggunaannya.
5 Persyaratan K3 dievaluasi dan menjadi
pertimbangan dalam seleksi pembelian.
1 Barang dan jasa yang dibeli diperiksa
kesesuaiannya dengan spesifikasi pembelian. Ö
digunakan terlebih dahulu diidentifikasi potensi
bahaya dan dinilai risikonya dan catatan tersebut
dipelihara untuk memeriksa prosedur.

1 Semua produk yang digunakan dalam proses
produksi dapat diidentifikasi di seluruh tahapan
produksi dan instalasi, jika terdapat potensi masalah Ö
K3.
penelusuran produk yang telah terjual, jika terdapat
potensi masalah K3 di dalam penggunaannya. Ö
CEKLIST
ADA TDK
A SISTEM KERJA
1 Petugas yang kompeten telah mengidentifikasi
bahaya, menilai dan mengendalikan risiko yang
timbul dari suatu proses kerja.
2 Apabila upaya pengendalian risiko diperlukan,
maka upaya tersebut ditetapkan melalui tingkat Ö
pengendalian.
3 Terdapat prosedur atau petunjuk kerja yang
terdokumentasi untuk mengendalikan risiko yang
teridentifikasi dan dibuat atas dasar masukan dari
personil yang kompeten serta tenaga kerja yang Ö
terkait dan disahkan oleh orang yang berwenang di
perusahaan.
4 Kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan,

standar serta pedoman teknis yang relevan
diperhatikan pada saat mengembangkan atau
melakukan modifikasi atau petunjuk kerja.
5 Terdapat sistem izin kerja untuk tugas berisiko

tinggi.
digunakan secara benar serta selalu dipelihara
dalam kondisi layak pakai.
dinyatakan layak pakai sesuai dengan standar
dan/atau peraturan perundang-undangan yang Ö
berlaku.
8 Upaya pengendalian risiko dievaluasi secara berkala
apabila terjadi ketidaksesuaian atau perubahan pada
proses kerja.
B PENGAWASAN
1 Dilakukan pengawasan untuk menjamin bahwa
setiap pekerjaan dilaksanakan dengan aman dan
mengikuti prosedur dan petunjuk kerja yang telah Ö
ditentukan.
2 Setiap orang diawasi sesuai dengan tingkat
kemampuan dan tingkat risiko tugas. Ö
3 Pengawas/penyelia ikut serta dalam identifikasi
bahaya dan membuat upaya pengendalian.
penyelidikan dan pembuatan laporan terhadap
terjadinya kecelakaan dan penyakit akibat kerja
serta wajib menyerahkan laporan dan saran-saran
kepada pengusaha atau pengurus.
5 Pengawas/penyelia ikut serta dalam proses

konsultasi. Ö
1 Persyaratan tugas tertentu termasuk persyaratan
kesehatan diidentifikasi dan dipakai untuk
menyeleksi dan menempatkan tenaga kerja.
2 Penugasan pekerjaan harus berdasarkan

kemampuan dan keterampilan serta kewenangan Ö
yang dimiliki.
D AREA TERBATAS
1 Pengusaha atau pengurus melakukan penilaian
risiko lingkungan kerja untuk mengetahui daerah-
daerah yang memerlukan pembatasan izin masuk. Ö

3 Tersedianya fasilitas dan layanan di tempat kerja
sesuai dengan standar dan pedoman teknis. Ö
4 Rambu-rambu K3 harus dipasang sesuai dengan

standar dan pedoman teknis.
1 Penjadualan pemeriksaan dan pemeliharaan sarana
produksi serta peralatan mencakup verifikasi alat-
alat pengaman serta persyaratan yang ditetapkan
oleh peraturan perundang-undangan, standar dan
2 Semua catatan yang memuat data secara rinci dari
kegiatan pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan
perubahan yang dilakukan atas sarana dan peralatan
Ö
produksi harus disimpan dan dipelihara.
3 Sarana dan peralatan produksi memiliki sertifikat

yang masih berlaku sesuai dengan persyaratan
peraturan perundang-undangan dan standar.
4 Pemeriksaan, pemeliharaan, perawatan, perbaikan

dan setiap perubahan harus dilakukan petugas yang Ö
kompeten dan berwenang.
5 Terdapat prosedur untuk menjamin bahwa Jika
terjadi perubahan terhadap sarana dan peralatan
produksi, perubahan tersebut harus sesuai dengan
persyaratan peraturan perundang-undangan, standar Ö
dan pedoman teknis yang relevan.
6 Terdapat prosedur permintaan pemeliharaan sarana

dan peralatan produksi dengan kondisi K3 yang
tidak memenuhi persyaratan dan perlu segera
diperbaiki.
7 Terdapat sistem untuk penandaan bagi peralatan
yang sudah tidak aman lagi untuk digunakan atau Ö
sudah tidak digunakan.
8 Apabila diperlukan dilakukan penerapan sistem
penguncian pengoperasian (lock out system) untuk
mencegah agar sarana produksi tidak dihidupkan
sebelum saatnya.
9 Terdapat prosedur yang dapat menjamin
keselamatan dan kesehatan tenaga kerja atau orang
lain yang berada didekat sarana dan peralatan
produksi pada saat proses pemeriksaan,
pemeliharaan, perbaikan dan perubahan.
10 Terdapat penanggung jawab untuk menyetujui

bahwa sarana dan peralatan produksi telah aman
digunakan setelah proses pemeliharaan, perawatan, Ö
perbaikan atau perubahan.
F PELAYANAN
perundang-undangan mengenai K3, maka perlu
disusun prosedur untuk menjamin bahwa pelayanan
memenuhi persyaratan.
2 Apabila perusahaan diberi pelayanan melalui

kontrak, dan pelayanan tunduk pada standar dan
peraturan perundang-undangan K3, maka perlu
Ö

1 Keadaan darurat yang potensial di dalam dan/atau
di luar tempat kerja telah diidentifikasi dan prosedur
keadaan darurat telah didokumentasikan dan
diinformasikan agar diketahui oleh seluruh orang Ö
yang ada di tempat kerja.
2 Penyediaan alat/sarana dan prosedur keadaan

darurat berdasarkan hasil identifikasi dan diuji serta
ditinjau secara rutin oleh petugas yang berkompeten Ö
dan berwenang.
3 Tenaga kerja mendapat instruksi dan pelatihan
mengenai prosedur keadaan darurat yang sesuai Ö
dengan tingkat risiko.
diberikan pelatihan khusus serta diinformasikan
kepada seluruh orang yang ada di tempat kerja.
5 Instruksi/prosedur keadaan darurat dan hubungan

keadaan darurat diperlihatkan secara jelas dan
menyolok serta diketahui oleh seluruh tenaga kerja
di perusahaan.
disediakan, diperiksa, diuji dan dipelihara secara
berkala sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, standar dan pedoman teknis yang
relevan.

mendapatkan alat keadaan darurat telah sesuai
dengan peraturan perundang-undangan atau standar
Ö
dan dinilai oleh petugas yang berkompeten dan
berwenang.

1 Perusahaan telah mengevaluasi alat P3K dan
menjamin bahwa sistem P3K yang ada memenuhi
1
peraturan perundang-undangan, standar dan
pedoman teknis.
2 Petugas P3K telah dilatih dan ditunjuk sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan.
1 Prosedur untuk pemulihan kondisi tenaga kerja
maupun sarana dan peralatan produksi yang
mengalami kerusakan telah ditetapkan dan dapat
diterapkan sesegera mungkin setelah terjadinya
kecelakaan dan penyakit akibat kerja.
CEKLIST
ADA TDK
1 Pemeriksaan/inspeksi terhadap tempat kerja dan
cara kerja dilaksanakan secara teratur. Ö
2 Pemeriksaan/inspeksi dilaksanakan oleh petugas
yang berkompeten dan berwenang yang telah
memperoleh pelatihan mengenai identifikasi
bahaya.
3 Pemeriksaan/inspeksi mencari masukan dari tenaga
kerja yang melakukan tugas di tempat yang
diperiksa.
4 Daftar periksa (check list) tempat kerja telah
disusun untuk digunakan pada saat Ö
pemeriksaan/inspeksi.
5 Laporan pemeriksaan/inspeksi berisi rekomendasi
untuk tindakan perbaikan dan diajukan kepada
pengurus dan P2K3 sesuai dengan kebutuhan. Ö
6 Pengusaha atau pengurus telah menetapkan

penanggung jawab untuk pelaksanaan tindakan
perbaikan dari hasil laporan pemeriksaan/inspeksi. Ö
7 Tindakan perbaikan dari hasil laporan

pemeriksaan/inspeksi dipantau untuk menentukan Ö
efektifitasnya.
1 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja
dilaksanakan secara teratur dan hasilnya
didokumentasikan, dipelihara dan digunakan untuk
penilaian dan pengendalian risiko.
2 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja meliputi
faktor fisik, kimia, biologi, ergonomi dan psikologi. Ö

dilakukan oleh petugas atau pihak yang
berkompeten dan berwenang dari dalam dan/atau Ö
luar perusahaan.

identifikasi, kalibrasi, pemeliharaan dan
penyimpanan untuk alat pemeriksaan, ukur dan uji
mengenai K3.
2 Alat dipelihara dan dikalibrasi oleh petugas atau
pihak yang berkompeten dan berwenang dari dalam Ö
dan/atau luar perusahaan.
1 Dilakukan pemantauan kesehatan tenaga kerja yang
bekerja pada tempat kerja yang mengandung
potensi bahaya tinggi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
2 Pengusaha atau pengurus telah melaksanakan
identifikasi keadaan dimana pemeriksaan kesehatan
tenaga kerja perlu dilakukan dan telah
melaksanakan sistem untuk membantu pemeriksaan
ini.
3 Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja dilakukan oleh

dokter pemeriksa yang ditunjuk sesuai peraturan
perundang-undangan.
4 Perusahaan menyediakan pelayanan kesehatan kerja
sesuai peraturan perundang-undangan. Ö
5 Catatan mengenai pemantauan kesehatan tenaga
kerja dibuat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
CEKLIST
ADA TDK
A PELAPORAN BAHAYA
1 Terdapat prosedur pelaporan bahaya yang
berhubungan dengan K3 dan prosedur ini diketahui Ö
oleh tenaga kerja.
1 Terdapat prosedur terdokumentasi yang menjamin
bahwa semua kecelakaan kerja, penyakit akibat
kerja, kebakaran atau peledakan serta kejadian
berbahaya lainnya di tempat kerja dicatat dan
dilaporkan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

1 Tempat kerja/perusahaan mempunyai prosedur
pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja dan Ö
penyakit akibat kerja.
2 Pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja
dilakukan oleh petugas atau Ahli K3 yang ditunjuk
sesuai peraturan perundang-undangan atau pihak
lain yang berkompeten dan berwenang
3 Laporan pemeriksaan dan pengkajian berisi tentang

sebab dan akibat serta rekomendasi/saran dan
jadwal waktu pelaksanaan usaha perbaikan.
4 Penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan

perbaikan atas laporan pemeriksaan dan pengkajian Ö
telah ditetapkan.
5 Tindakan perbaikan diinformasikan kepada tenaga
kerja yang bekerja di tempat terjadinya kecelakaan.

didokumentasikan dan diinformasikan ke seluruh Ö
tenaga kerja.
1 Terdapat prosedur untuk menangani masalah
keselamatan dan kesehatan yang timbul dan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
CEKLIST
ADA TDK
1 Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi potensi
bahaya dan menilai risiko yang berhubungan
dengan penanganan secara manual dan mekanis. Ö
2 Identifikasi bahaya dan penilaian risiko
dilaksanakan oleh petugas yang berkompeten dan Ö
berwenang.
3 Pengusaha atau pengurus menerapkan dan meninjau
cara pengendalian risiko yang berhubungan dengan
penanganan secara manual atau mekanis.
4 Terdapat prosedur untuk penanganan bahan

meliputi metode pencegahan terhadap kerusakan, Ö
tumpahan dan/atau kebocoran.
1 Terdapat prosedur yang menjamin bahwa bahan
disimpan dan dipindahkan dengan cara yang aman

pengendalian bahan yang dapat rusak atau Ö
kadaluarsa.
dibuang dengan cara yang aman sesuai dengan Ö
1 Perusahaan telah mendokumentasikan dan
menerapkan prosedur mengenai penyimpanan,
penanganan dan pemindahan BKB sesuai dengan
persyaratan peraturan perundang-undangan, standar
2 Terdapat Lembar Data Keselamatan BKB (Material

Safety Data Sheets) meliputi keterangan mengenai
keselamatan bahan sebagaimana diatur pada
Ö
peraturan perundang-undangan dan dengan mudah
dapat diperoleh.
3 Terdapat sistem untuk mengidentifikasi dan

pemberian label secara jelas pada bahan kimia
berbahaya.
persyaratan peraturan perundang-undangan dan/atau Ö
standar yang relevan.
CEKLIST
ADA TDK
A CATATAN K3
1 Pengusaha atau pengurus telah mendokumentasikan
dan menerapkan prosedur pelaksanaan identifikasi,
pengumpulan, pengarsipan, pemeliharaan,
Ö
penyimpanan dan penggantian catatan K3.
2 Peraturan perundang-undangan, standar dan

pedoman teknis K3 yang relevan dipelihara pada Ö
tempat yang mudah didapat.
3 Terdapat prosedur yang menentukan persyaratan
untuk menjaga kerahasiaan catatan. Ö
4 Catatan kompensasi kecelakaan dan rehabilitasi

kesehatan tenaga kerja dipelihara.
1 Data K3 yang terbaru dikumpulkan dan dianalisa.
Ö
2 Laporan rutin kinerja K3 dibuat dan disebarluaskan
di dalam tempat kerja.
V. PEMERIKSAAN SMK3
CEKLIST
ADA TDK
A INTERNAL AUDIT K3
1 Audit internal SMK3 yang terjadwal dilaksanakan
untuk memeriksa kesesuaian kegiatan perencanaan
dan untuk menentukan efektifitas kegiatan tersebut. Ö

3 Laporan audit didistribusikan kepada pengusaha
atau pengurus dan petugas lain yang berkepentingan
dan dipantau untuk menjamin dilakukannya
tindakan perbaikan.
CEKLIST
ADA TDK
2 Rencana pelatihan K3 bagi semua tingkatan telah
disusun. Ö
3 Jenis pelatihan K3 yang dilakukan harus
disesuaikan dengan kebutuhan untuk pengendalian Ö
potensi bahaya.
berkompeten dan berwenang sesuai peraturan
perundang-undangan.
7 Program pelatihan ditinjau secara teratur untuk
menjamin agar tetap relevan dan efektif.
1 Anggota manajemen eksekutif dan pengurus
berperan serta dalam pelatihan yang mencakup
penjelasan tentang kewajiban hukum dan prinsip- Ö
prinsip serta pelaksanaan K3.
2 Manajer dan pengawas/penyelia menerima
pelatihan yang sesuai dengan peran dan tanggung
jawab mereka.
1 Pelatihan diberikan kepada semua tenaga kerja
termasuk tenaga kerja baru dan yang dipindahkan
agar mereka dapat melaksanakan tugasnya secara Ö
aman.
2 Pelatihan diberikan kepada tenaga kerja apabila di
tempat kerjanya terjadi perubahan sarana produksi Ö
atau proses.
3 Pengusaha atau pengurus memberikan pelatihan
penyegaran kepada semua tenaga kerja.
D PELATIHAN PENGENALAN DAN PELATIHAN UNTUK PENGUNJUNG DAN

1 KONTRAKTOR
Terdapat prosedur yang menetapkan persyaratan
untuk memberikan taklimat (briefing) kepada
pengunjung dan mitra kerja guna menjamin K3.

1 Perusahaan mempunyai sistem yang menjamin
kepatuhan terhadap persyaratan lisensi atau
kualifikasi sesuai dengan peraturan perundangan
untuk melaksanakan tugas khusus, melaksanakan
pekerjaan atau mengoperasikan peralatan.

CEKLIST KETERANGAN
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A KEBIJAKAN K3 RS
bertanggal,ditandatangani oleh pengusaha atau
pengurus, secara jelas menyatakan tujuan dan sasaran
Ö
K3 serta komitmen terhadap peningkatan K3.

setelah melalui proses konsultasi dengan wakil
tenaga kerja.
3 Perusahaan mengkomunikasikan kebijakan K3
kepada seluruh tenaga kerja, tamu, kontraktor,
pelanggan, dan pemasok dengan tata cara yang tepat. Ö
4 Kebijakan khusus dibuat untuk masalah K3 yang

bersifat khusus.
ulang secara berkala untuk menjamin bahwa
kebijakan tersebut sesuai dengan perubahan yang
terjadi dalam perusahaan dan dalam peraturan
perundang-undangan.

terkait dalam perusahaan di bidang K3 telah
ditetapkan, diinformasikan dan didokumentasikan.

3 Pimpinan unit kerja dalam suatu perusahaan
bertanggung jawab atas kinerja K3 pada unit Ö
kerjanya.
penuh untuk menjamin pelaksanaan SMK3. Ö

keadaan darurat telah ditetapkan dan mendapatkan Ö
pelatihan.
perusahaan.
7 Kinerja K3 termuat dalam laporan tahunan
perusahaan atau laporan lain yang setingkat
1 Tinjauan terhadap penerapan SMK3 meliputi
kebijakan, perencanaan, pelaksanaan, pemantauan
dan evaluasi telah dilakukan, dicatat dan Ö
didokumentasikan.
2 Hasil tinjauan dimasukkan dalam perencanaan
tindakan manajemen. Ö
secara berkala untuk menilai kesesuaian dan
efektivitas SMK3.

Ö
5 Sekretaris P2K3 adalah ahli K3 sesuai dengan

8 P2K3 mengadakan pertemuan secara teratur dan
hasilnya disebarluaskan di tempat kerja.
penanggung jawab K3 di tempat kerjanya dan
Ö
kepadanya diberikan pelatihan sesuai dengan
11 Susunan kelompok-kelompok kerja yang telah
terbentuk didokumentasikan dan diinformasikan
CEKLIST
ADA TDK
potensi bahaya, penilaian, dan pengendalian risiko Ö
K3.
2 Identifikasi potensi bahaya, penilaian, dan
pengendalian risiko K3 sebagai rencana strategi K3
dilakukan oleh petugas yang berkompeten.
pengendalian risiko, dan peraturan perundang-
Ö
undangan serta informasi K3 lain baik dari dalam
maupun luar perusahaan.
4 Rencana strategi K3 yang telah ditetapkan digunakan

untuk mengendalikan risiko K3 dengan menetapkan
tujuan dan sasaran yang dapat diukur dan menjadi
prioritas serta menyediakan sumber daya.

dengan produk, proses, proyek atau tempat kerja
tertentu telah dibuat dengan menetapkan tujuan dan
sasaran yang dapat diukur, menetapkan waktu Ö
pencapaian dan menyediakan sumber daya.

B MANUAL SMK3
tanggung jawab serta wewenang tanggung jawab K3
Ö
untuk semua tingkatan dalam perusahaan.
2 Terdapat manual khusus yang berkaitan dengan

produk, proses, atau tempat kerja tertentu. Ö
dalam perusahaan sesuai kebutuhan. Ö
dibidang K3 untuk seluruh tenaga kerja di
perusahaan.

mendistribusikan informasi terbaru mengenai
peraturan perundangan, standar, pedoman teknis, dan Ö
persyaratan lain telah ditetapkan
4 Perubahan pada peraturan perundang-undangan,

relevan di bidang K3 digunakan untuk peninjauan
Ö
prosedur-prosedur dan petunjuk-petunjuk kerja.
D INFORMASI K3
disebarluaskan secara sistematis kepada seluruh
tenaga kerja, tamu, kontraktor, pelanggan, dan Ö
pemasok.
CEKLIST
ADA TDK
identifikasi potensi bahaya, penilaian, dan
pengendalian risiko yang dilakukan pada tahap Ö
perancangan dan modifikasi.
pengoperasian mesin dan peralatan, instalasi, pesawat
atau proses serta informasi lainnya yang berkaitan
dengan K3 telah dikembangkan selama perancangan
dan/atau modifikasi.
3 Petugas yang berkompeten melakukan verifikasi

bahwa perancangan dan/atau modifikasi memenuhi
persyaratan K3 yang ditetapkan sebelum penggunaan
hasil rancangan.
didokumentasikan, ditinjau ulang dan disetujui oleh
petugas yang berwenang sebelum pelaksanaan.
prosedur tersebut digunakan pada saat memasok
barang dan jasa dalam suatu kontrak.
2 Identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilakukan

pada tinjauan kontrak oleh petugas yang Ö
berkompeten.
3 Kontrak ditinjau ulang untuk menjamin bahwa
pemasok dapat memenuhi persyaratan K3 bagi
pelanggan.
didokumentasikan. Ö
CEKLIST
ADA TDK
1 Dokumen K3 mempunyai identifikasi status,
wewenang, tanggal pengeluaran dan tanggal Ö
modifikasi.
2 Penerima distribusi dokumen tercantum dalam
dokumen tersebut. Ö
3 Dokumen K3 edisi terbaru disimpan secara sistematis
pada tempat yang ditentukan. Ö
4 Dokumen usang segera disingkirkan dari
penggunaannya sedangkan dokumen usang yang
disimpan untuk keperluan tertentu diberi tanda
khusus.

1 Terdapat sistem untuk membuat, menyetujui
perubahan terhadap dokumen K3.
2 Dalam hal terjadi perubahan diberikan alasan
terjadinya perubahan dan tertera dalam dokumen atau
lampirannya dan menginformasikan kepada pihak
terkait.
seluruh dokumen yang mencantumkan status dari
setiap dokumen tersebut, dalam upaya mencegah Ö
penggunaan dokumen yang usang.
CEKLIST
ADA TDK
menjamin bahwa spesifikasi teknik dan informasi
lain yang relevan dengan K3 telah diperiksa sebelum Ö
keputusan untuk membeli.
2 Spesifikasi pembelian untuk setiap sarana produksi,
zat kimia atau jasa harus dilengkapi spesifikasi yang
sesuai dengan persyaratan peraturan perundang-
undangan dan standar K3.
3 Konsultasi dengan tenaga kerja yang kompeten pada
saat keputusan pembelian, dilakukan untuk
menetapkan persyaratan K3 yang dicantumkan dalam
spesifikasi pembelian dan diinformasikan kepada
tenaga kerja yang menggunakannya.

perubahan terhadap prosedur kerja harus
dipertimbangkan sebelum pembelian dan Ö
penggunaannya.
5 Persyaratan K3 dievaluasi dan menjadi pertimbangan
dalam seleksi pembelian.
dengan spesifikasi pembelian. Ö
digunakan terlebih dahulu diidentifikasi potensi
bahaya dan dinilai risikonya dan catatan tersebut
dipelihara untuk memeriksa prosedur.

1 Semua produk yang digunakan dalam proses
produksi dapat diidentifikasi di seluruh tahapan
produksi dan instalasi, jika terdapat potensi masalah Ö
K3.
potensi masalah K3 di dalam penggunaannya. Ö
CEKLIST
ADA TDK
A SISTEM KERJA
1 Petugas yang kompeten telah mengidentifikasi
bahaya, menilai dan mengendalikan risiko yang
timbul dari suatu proses kerja.
2 Apabila upaya pengendalian risiko diperlukan, maka
upaya tersebut ditetapkan melalui tingkat Ö
pengendalian.
personil yang kompeten serta tenaga kerja yang Ö
terkait dan disahkan oleh orang yang berwenang di
perusahaan.

standar serta pedoman teknis yang relevan
diperhatikan pada saat mengembangkan atau
melakukan modifikasi atau petunjuk kerja.

dinyatakan layak pakai sesuai dengan standar
dan/atau peraturan perundang-undangan yang Ö
berlaku.
proses kerja.
B PENGAWASAN
pekerjaan dilaksanakan dengan aman dan mengikuti
prosedur dan petunjuk kerja yang telah ditentukan. Ö
2 Setiap orang diawasi sesuai dengan tingkat

kemampuan dan tingkat risiko tugas. Ö
3 Pengawas/penyelia ikut serta dalam identifikasi
bahaya dan membuat upaya pengendalian.
penyelidikan dan pembuatan laporan terhadap
terjadinya kecelakaan dan penyakit akibat kerja serta
wajib menyerahkan laporan dan saran-saran kepada
pengusaha atau pengurus.
5 Pengawas/penyelia ikut serta dalam proses

konsultasi. Ö
kesehatan diidentifikasi dan dipakai untuk
menyeleksi dan menempatkan tenaga kerja.
2 Penugasan pekerjaan harus berdasarkan kemampuan
dan keterampilan serta kewenangan yang dimiliki. Ö
D AREA TERBATAS
lingkungan kerja untuk mengetahui daerah-daerah
yang memerlukan pembatasan izin masuk. Ö

3 Tersedianya fasilitas dan layanan di tempat kerja
sesuai dengan standar dan pedoman teknis. Ö
4 Rambu-rambu K3 harus dipasang sesuai dengan
produksi serta peralatan mencakup verifikasi alat-alat
pengaman serta persyaratan yang ditetapkan oleh
peraturan perundang-undangan, standar dan pedoman
teknis yang relevan.

Ö
3 Sarana dan peralatan produksi memiliki sertifikat

yang masih berlaku sesuai dengan persyaratan
peraturan perundang-undangan dan standar.
4 Pemeriksaan, pemeliharaan, perawatan, perbaikan
dan setiap perubahan harus dilakukan petugas yang Ö
5 Terdapat prosedur untuk menjamin bahwa Jika
terjadi perubahan terhadap sarana dan peralatan
produksi, perubahan tersebut harus sesuai dengan
persyaratan peraturan perundang-undangan, standar Ö
6 Terdapat prosedur permintaan pemeliharaan sarana

dan peralatan produksi dengan kondisi K3 yang tidak
memenuhi persyaratan dan perlu segera diperbaiki.
7 Terdapat sistem untuk penandaan bagi peralatan yang

sudah tidak aman lagi untuk digunakan atau sudah Ö
tidak digunakan.
sebelum saatnya.
9 Terdapat prosedur yang dapat menjamin keselamatan
dan kesehatan tenaga kerja atau orang lain yang
berada didekat sarana dan peralatan produksi pada
saat proses pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan
dan perubahan.

sarana dan peralatan produksi telah aman digunakan
setelah proses pemeliharaan, perawatan, perbaikan Ö
atau perubahan.
F PELAYANAN
perundang-undangan mengenai K3, maka perlu
2 Apabila perusahaan diberi pelayanan melalui

kontrak, dan pelayanan tunduk pada standar dan
peraturan perundang-undangan K3, maka perlu
Ö

1 Keadaan darurat yang potensial di dalam dan/atau di
luar tempat kerja telah diidentifikasi dan prosedur
keadaan darurat telah didokumentasikan dan
diinformasikan agar diketahui oleh seluruh orang Ö

berdasarkan hasil identifikasi dan diuji serta ditinjau
secara rutin oleh petugas yang berkompeten dan Ö
berwenang.
3 Tenaga kerja mendapat instruksi dan pelatihan
mengenai prosedur keadaan darurat yang sesuai Ö
dengan tingkat risiko.
diberikan pelatihan khusus serta diinformasikan
kepada seluruh orang yang ada di tempat kerja.

keadaan darurat diperlihatkan secara jelas dan
menyolok serta diketahui oleh seluruh tenaga kerja di
perusahaan.
disediakan, diperiksa, diuji dan dipelihara secara
berkala sesuai dengan peraturan perundang-

mendapatkan alat keadaan darurat telah sesuai
dengan peraturan perundang-undangan atau standar
Ö
dan dinilai oleh petugas yang berkompeten dan
berwenang.

1 Perusahaan telah mengevaluasi alat P3K dan
teknis.
1 Prosedur untuk pemulihan kondisi tenaga kerja
maupun sarana dan peralatan produksi yang
mengalami kerusakan telah ditetapkan dan dapat
diterapkan sesegera mungkin setelah terjadinya
kecelakaan dan penyakit akibat kerja.
CEKLIST
ADA TDK
1 Pemeriksaan/inspeksi terhadap tempat kerja dan cara
kerja dilaksanakan secara teratur. Ö
2 Pemeriksaan/inspeksi dilaksanakan oleh petugas
yang berkompeten dan berwenang yang telah
memperoleh pelatihan mengenai identifikasi bahaya.
3 Pemeriksaan/inspeksi mencari masukan dari tenaga

kerja yang melakukan tugas di tempat yang diperiksa.
4 Daftar periksa (check list) tempat kerja telah disusun

untuk digunakan pada saat pemeriksaan/inspeksi. Ö
5 Laporan pemeriksaan/inspeksi berisi rekomendasi

untuk tindakan perbaikan dan diajukan kepada
pengurus dan P2K3 sesuai dengan kebutuhan. Ö
6 Pengusaha atau pengurus telah menetapkan

penanggung jawab untuk pelaksanaan tindakan
perbaikan dari hasil laporan pemeriksaan/inspeksi. Ö

pemeriksaan/inspeksi dipantau untuk menentukan Ö
efektifitasnya.
dilaksanakan secara teratur dan hasilnya
didokumentasikan, dipelihara dan digunakan untuk
penilaian dan pengendalian risiko.
faktor fisik, kimia, biologi, ergonomi dan psikologi. Ö
3 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja dilakukan

oleh petugas atau pihak yang berkompeten dan
berwenang dari dalam dan/atau luar perusahaan. Ö

identifikasi, kalibrasi, pemeliharaan dan
penyimpanan untuk alat pemeriksaan, ukur dan uji
mengenai K3.
2 Alat dipelihara dan dikalibrasi oleh petugas atau
pihak yang berkompeten dan berwenang dari dalam Ö
dan/atau luar perusahaan.
bekerja pada tempat kerja yang mengandung potensi
bahaya tinggi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
tenaga kerja perlu dilakukan dan telah melaksanakan
sistem untuk membantu pemeriksaan ini.

perundang-undangan.
sesuai peraturan perundang-undangan. Ö
CEKLIST
ADA TDK
A PELAPORAN BAHAYA
1 Terdapat prosedur pelaporan bahaya yang
berhubungan dengan K3 dan prosedur ini diketahui Ö
oleh tenaga kerja.
bahwa semua kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja,
kebakaran atau peledakan serta kejadian berbahaya
lainnya di tempat kerja dicatat dan dilaporkan sesuai

pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja dan Ö
2 Pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja
dilakukan oleh petugas atau Ahli K3 yang ditunjuk
sesuai peraturan perundang-undangan atau pihak lain
yang berkompeten dan berwenang

sebab dan akibat serta rekomendasi/saran dan jadwal
waktu pelaksanaan usaha perbaikan.

perbaikan atas laporan pemeriksaan dan pengkajian Ö
telah ditetapkan.
5 Tindakan perbaikan diinformasikan kepada tenaga
kerja yang bekerja di tempat terjadinya kecelakaan.

didokumentasikan dan diinformasikan ke seluruh Ö
tenaga kerja.
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
CEKLIST
ADA TDK
bahaya dan menilai risiko yang berhubungan dengan Ö
penanganan secara manual dan mekanis.
2 Identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilaksanakan
oleh petugas yang berkompeten dan berwenang. Ö
3 Pengusaha atau pengurus menerapkan dan meninjau

cara pengendalian risiko yang berhubungan dengan

metode pencegahan terhadap kerusakan, tumpahan Ö
dan/atau kebocoran.
disimpan dan dipindahkan dengan cara yang aman

pengendalian bahan yang dapat rusak atau Ö
kadaluarsa.
dibuang dengan cara yang aman sesuai dengan Ö
1 Perusahaan telah mendokumentasikan dan
menerapkan prosedur mengenai penyimpanan,
penanganan dan pemindahan BKB sesuai dengan
persyaratan peraturan perundang-undangan, standar

keselamatan bahan sebagaimana diatur pada
Ö
peraturan perundang-undangan dan dengan mudah
dapat diperoleh.
3 Terdapat sistem untuk mengidentifikasi dan

pemberian label secara jelas pada bahan kimia
berbahaya.
persyaratan peraturan perundang-undangan dan/atau Ö
CEKLIST
ADA TDK
A CATATAN K3
1 Pengusaha atau pengurus telah mendokumentasikan
dan menerapkan prosedur pelaksanaan identifikasi,
pengumpulan, pengarsipan, pemeliharaan,
Ö
penyimpanan dan penggantian catatan K3.
2 Peraturan perundang-undangan, standar dan pedoman

teknis K3 yang relevan dipelihara pada tempat yang Ö
mudah didapat.
3 Terdapat prosedur yang menentukan persyaratan
untuk menjaga kerahasiaan catatan. Ö
Ö
2 Laporan rutin kinerja K3 dibuat dan disebarluaskan
di dalam tempat kerja.
V. PEMERIKSAAN SMK3
CEKLIST
ADA TDK
A INTERNAL AUDIT K3
1 Audit internal SMK3 yang terjadwal dilaksanakan
untuk memeriksa kesesuaian kegiatan perencanaan
dan untuk menentukan efektifitas kegiatan tersebut. Ö

dipantau untuk menjamin dilakukannya tindakan
perbaikan.
CEKLIST
ADA TDK

disusun. Ö
dengan kebutuhan untuk pengendalian potensi Ö
bahaya.
perundang-undangan.
1 Anggota manajemen eksekutif dan pengurus berperan
serta dalam pelatihan yang mencakup penjelasan
tentang kewajiban hukum dan prinsip-prinsip serta Ö
pelaksanaan K3.
2 Manajer dan pengawas/penyelia menerima pelatihan
yang sesuai dengan peran dan tanggung jawab
mereka.
1 Pelatihan diberikan kepada semua tenaga kerja
termasuk tenaga kerja baru dan yang dipindahkan
agar mereka dapat melaksanakan tugasnya secara Ö
aman.
tempat kerjanya terjadi perubahan sarana produksi Ö
atau proses.
1 KONTRAKTOR
Terdapat prosedur yang menetapkan persyaratan
untuk memberikan taklimat (briefing) kepada
pengunjung dan mitra kerja guna menjamin K3.
kepatuhan terhadap persyaratan lisensi atau
kualifikasi sesuai dengan peraturan perundangan
untuk melaksanakan tugas khusus, melaksanakan
pekerjaan atau mengoperasikan peralatan.

CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A KEBIJAKAN K3 RS
1 Terdapat kebijakan K3 yang tertulis, bertanggal,ditandatangani
oleh pengusaha atau pengurus, secara jelas menyatakan tujuan
dan sasaran K3 serta komitmen terhadap peningkatan K3. Ö
2 Kebijakan disusun oleh pengusaha dan/atau pengurus setelah

melalui proses konsultasi dengan wakil tenaga kerja.
3 Perusahaan mengkomunikasikan kebijakan K3 kepada seluruh

tenaga kerja, tamu, kontraktor, pelanggan, dan pemasok Ö
dengan tata cara yang tepat.
khusus.

perusahaan di bidang K3 telah ditetapkan, diinformasikan dan
didokumentasikan.
5 Petugas yang bertanggung jawab untuk penanganan keadaan
darurat telah ditetapkan dan mendapatkan pelatihan. Ö
6 Perusahaan mendapatkan saran-saran dari para ahli di bidang

K3 yang berasal dari dalam dan/atau luar perusahaan.

manajemen. Ö

1 Keterlibatan dan penjadwalan konsultasi tenaga kerja dengan
wakil perusahaan didokumentasikan dan disebarluaskan ke
seluruh tenaga kerja.
perubahan-perubahan yang mempunyai implikasi terhadap K3.
3 Perusahaan telah membentuk P2K3 Sesuai dengan peraturan

perundang-undangan.
6 P2K3 menitikberatkan kegiatan pada pengembangan kebijakan
dan prosedur mengendalikan risiko.
K3 di tempat kerjanya dan kepadanya diberikan pelatihan Ö
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
2 Identifikasi potensi bahaya, penilaian, dan pengendalian risiko
K3 sebagai rencana strategi K3 dilakukan oleh petugas yang
berkompeten.
3 Rencana strategi K3 sekurang-kurangya berdasarkan tinjauan
awal, identifikasi potensi bahaya, penilaian, pengendalian
risiko, dan peraturan perundang-undangan serta informasi K3
Ö

produk, proses, proyek atau tempat kerja tertentu telah dibuat
dengan menetapkan tujuan dan sasaran yang dapat diukur,
Ö
menetapkan waktu pencapaian dan menyediakan sumber daya.
6 Rencana K3 diselaraskan dengan rencana sistem manajemen

perusahaan.
B MANUAL SMK3
1 Manual SMK3 meliputi kebijakan, tujuan, rencana, prosedur
K3, instruksi kerja, formulir, catatan dan tanggung jawab serta
wewenang tanggung jawab K3 untuk semua tingkatan dalam Ö
perusahaan.
proses, atau tempat kerja tertentu. Ö
peraturan perundang-undangan, standar, pedoman teknis, dan
persyaratan lain yang relevan dibidang K3 untuk seluruh
tenaga kerja di perusahaan.


pedoman teknis, dan persyaratan lain yang relevan di bidang
K3 dimasukkan pada prosedur-prosedur dan petunjuk- Ö
petunjuk kerja.
K3 digunakan untuk peninjauan prosedur-prosedur dan Ö
D INFORMASI K3
disebarluaskan secara sistematis kepada seluruh tenaga kerja, Ö
tamu, kontraktor, pelanggan, dan pemasok.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
1 Prosedur yang terdokumentasi mempertimbangkan identifikasi
potensi bahaya, penilaian, dan pengendalian risiko yang
dilakukan pada tahap perancangan dan modifikasi. Ö

proses serta informasi lainnya yang berkaitan dengan K3 telah
dikembangkan selama perancangan dan/atau modifikasi.


1 Prosedur yang terdokumentasi harus mampu mengidentifikasi
bahaya dan menilai risiko K3 bagi tenaga kerja, lingkungan,
dan masyarakat, dimana prosedur tersebut digunakan pada saat
memasok barang dan jasa dalam suatu kontrak.

3 Kontrak ditinjau ulang untuk menjamin bahwa pemasok dapat
memenuhi persyaratan K3 bagi pelanggan.
Ö
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
tersebut. Ö
terhadap dokumen K3. Ö
perubahan dan tertera dalam dokumen atau lampirannya dan
menginformasikan kepada pihak terkait.
3 Terdapat prosedur pengendalian dokumen atau daftar seluruh
dokumen yang mencantumkan status dari setiap dokumen
tersebut, dalam upaya mencegah penggunaan dokumen yang Ö
usang.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
1 Terdapat prosedur yang terdokumentasi yang dapat menjamin
bahwa spesifikasi teknik dan informasi lain yang relevan
dengan K3 telah diperiksa sebelum keputusan untuk membeli. Ö
2 Spesifikasi pembelian untuk setiap sarana produksi, zat kimia

atau jasa harus dilengkapi spesifikasi yang sesuai dengan
persyaratan peraturan perundang-undangan dan standar K3.

menggunakannya.

perubahan terhadap prosedur kerja harus dipertimbangkan Ö
seleksi pembelian.
1 Barang dan jasa yang dibeli diperiksa kesesuaiannya dengan
spesifikasi pembelian. Ö
1 Barang dan jasa yang dipasok pelanggan, sebelum digunakan
terlebih dahulu diidentifikasi potensi bahaya dan dinilai
risikonya dan catatan tersebut dipelihara untuk memeriksa
prosedur.

produk yang telah terjual, jika terdapat potensi masalah K3 di Ö
dalam penggunaannya.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A SISTEM KERJA
proses kerja.
atas dasar masukan dari personil yang kompeten serta tenaga
Ö
kerja yang terkait dan disahkan oleh orang yang berwenang di
perusahaan.

kerja.
5 Terdapat sistem izin kerja untuk tugas berisiko tinggi. Ö
digunakan secara benar serta selalu dipelihara dalam kondisi
layak pakai.
B PENGAWASAN
pekerjaan dilaksanakan dengan aman dan mengikuti prosedur Ö
dan petunjuk kerja yang telah ditentukan.
kecelakaan dan penyakit akibat kerja serta wajib menyerahkan
laporan dan saran-saran kepada pengusaha atau pengurus.

diidentifikasi dan dipakai untuk menyeleksi dan menempatkan
tenaga kerja.
D AREA TERBATAS
2 Terdapat pengendalian atas daerah/tempat dengan pembatasan
izin masuk. Ö
pedoman teknis.
serta peralatan mencakup verifikasi alat-alat pengaman serta
persyaratan yang ditetapkan oleh peraturan perundang-

dilakukan atas sarana dan peralatan produksi harus disimpan Ö
dan dipelihara.
3 Sarana dan peralatan produksi memiliki sertifikat yang masih
berlaku sesuai dengan persyaratan peraturan perundang-
undangan dan standar.
4 Pemeriksaan, pemeliharaan, perawatan, perbaikan dan setiap
perubahan harus dilakukan petugas yang kompeten dan Ö
berwenang.
perubahan terhadap sarana dan peralatan produksi, perubahan
tersebut harus sesuai dengan persyaratan peraturan perundang-
Ö

tidak aman lagi untuk digunakan atau sudah tidak digunakan. Ö

pengoperasian (lock out system) untuk mencegah agar sarana
produksi tidak dihidupkan sebelum saatnya.

sarana dan peralatan produksi pada saat proses pemeriksaan,
10 Terdapat penanggung jawab untuk menyetujui bahwa sarana
dan peralatan produksi telah aman digunakan setelah proses
pemeliharaan, perawatan, perbaikan atau perubahan. Ö
F PELAYANAN
1 Apabila perusahaan dikontrak untuk menyediakan pelayanan
yang tunduk pada standar dan peraturan perundang-undangan
mengenai K3, maka perlu disusun prosedur untuk menjamin

undangan K3, maka perlu disusun prosedur untuk menjamin Ö

tempat kerja telah diidentifikasi dan prosedur keadaan darurat
telah didokumentasikan dan diinformasikan agar diketahui Ö
oleh seluruh orang yang ada di tempat kerja.
4 Petugas penanganan keadaan darurat ditetapkan dan diberikan

pelatihan khusus serta diinformasikan kepada seluruh orang

1 Perusahaan telah mengevaluasi alat P3K dan menjamin bahwa
sistem P3K yang ada memenuhi peraturan perundang-
undangan, standar dan pedoman teknis.
1 Prosedur untuk pemulihan kondisi tenaga kerja maupun sarana
dan peralatan produksi yang mengalami kerusakan telah
ditetapkan dan dapat diterapkan sesegera mungkin setelah
Ö
terjadinya kecelakaan dan penyakit akibat kerja.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
berkompeten dan berwenang yang telah memperoleh pelatihan
mengenai identifikasi bahaya.
3 Pemeriksaan/inspeksi mencari masukan dari tenaga kerja yang
melakukan tugas di tempat yang diperiksa.
tindakan perbaikan dan diajukan kepada pengurus dan P2K3 Ö
sesuai dengan kebutuhan.
6 Pengusaha atau pengurus telah menetapkan penanggung jawab
untuk pelaksanaan tindakan perbaikan dari hasil laporan Ö

1 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja dilaksanakan secara
teratur dan hasilnya didokumentasikan, dipelihara dan
digunakan untuk penilaian dan pengendalian risiko.
1 Terdapat prosedur yang terdokumentasi mengenai identifikasi,
kalibrasi, pemeliharaan dan penyimpanan untuk alat
pemeriksaan, ukur dan uji mengenai K3.
perusahaan.

pemeriksaan ini.
undangan.
5 Catatan mengenai pemantauan kesehatan tenaga kerja dibuat
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A PELAPORAN BAHAYA
semua kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja, kebakaran atau
peledakan serta kejadian berbahaya lainnya di tempat kerja
dicatat dan dilaporkan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

2 Pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja dilakukan oleh

petugas atau Ahli K3 yang ditunjuk sesuai peraturan
berwenang
3 Laporan pemeriksaan dan pengkajian berisi tentang sebab dan
akibat serta rekomendasi/saran dan jadwal waktu pelaksanaan
usaha perbaikan.
5 Tindakan perbaikan diinformasikan kepada tenaga kerja yang

bekerja di tempat terjadinya kecelakaan.
6 Pelaksanaan tindakan perbaikan dipantau, didokumentasikan
dan diinformasikan ke seluruh tenaga kerja. Ö
1 Terdapat prosedur untuk menangani masalah keselamatan dan
kesehatan yang timbul dan sesuai dengan peraturan
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
1 Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi potensi bahaya dan
menilai risiko yang berhubungan dengan penanganan secara Ö
manual dan mekanis.
4 Terdapat prosedur untuk penanganan bahan meliputi metode
pencegahan terhadap kerusakan, tumpahan dan/atau Ö
kebocoran.
1 Terdapat prosedur yang menjamin bahwa bahan disimpan dan
dipindahkan dengan cara yang aman sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
2 Terdapat prosedur yang menjelaskan persyaratan pengendalian
bahan yang dapat rusak atau kadaluarsa. Ö
undangan.
relevan.

bahan sebagaimana diatur pada peraturan perundang-undangan Ö
dan dengan mudah dapat diperoleh.
3 Terdapat sistem untuk mengidentifikasi dan pemberian label
secara jelas pada bahan kimia berbahaya.
4 Rambu peringatan bahaya terpasang sesuai dengan persyaratan
peraturan perundang-undangan dan/atau standar yang relevan. Ö
5 Penanganan BKB dilakukan oleh petugas yang berkompeten

dan berwenang.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A CATATAN K3
menerapkan prosedur pelaksanaan identifikasi, pengumpulan,
pengarsipan, pemeliharaan, penyimpanan dan penggantian Ö
catatan K3.
K3 yang relevan dipelihara pada tempat yang mudah didapat. Ö
2 Laporan rutin kinerja K3 dibuat dan disebarluaskan di dalam
tempat kerja.
V. PEMERIKSAAN SMK3
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A INTERNAL AUDIT K3
3 Laporan audit didistribusikan kepada pengusaha atau pengurus
dan petugas lain yang berkepentingan dan dipantau untuk
menjamin dilakukannya tindakan perbaikan.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
1 Analisis kebutuhan pelatihan K3 sesuai persyaratan peraturan
perundang-undangan telah dilakukan. Ö
Ö
3 Jenis pelatihan K3 yang dilakukan harus disesuaikan dengan
kebutuhan untuk pengendalian potensi bahaya. Ö
4 Pelatihan dilakukan oleh orang atau badan yang berkompeten
dan berwenang sesuai peraturan perundang-undangan.

7 Program pelatihan ditinjau secara teratur untuk menjamin agar
tetap relevan dan efektif.
dalam pelatihan yang mencakup penjelasan tentang kewajiban
hukum dan prinsip-prinsip serta pelaksanaan K3. Ö

kerjanya terjadi perubahan sarana produksi atau proses.
memberikan taklimat (briefing) kepada pengunjung dan mitra
kerja guna menjamin K3.
ATAN KERJA
KETERANGAN
A
KETERANGAN
IDANG K3
KETERANGAN
KETERANGAN
MEN
KETERANGAN
LI
PELANGGAN
KETERANGAN
RODUKSI
KETERANGAN
PENGUJIAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
AN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN

CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A KEBIJAKAN K3 RS
secara jelas menyatakan tujuan dan sasaran K3 serta Ö

tenaga kerja, tamu, kontraktor, pelanggan, dan pemasok Ö
dengan tata cara yang tepat.
khusus.

perusahaan di bidang K3 telah ditetapkan, diinformasikan dan
didokumentasikan.
darurat telah ditetapkan dan mendapatkan pelatihan. Ö


manajemen. Ö

K3.
perundang-undangan.
K3 di tempat kerjanya dan kepadanya diberikan pelatihan Ö
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
berkompeten.
Ö

Ö
menetapkan waktu pencapaian dan menyediakan sumber
daya.

perusahaan.
B MANUAL SMK3
K3, instruksi kerja, formulir, catatan dan tanggung jawab
serta wewenang tanggung jawab K3 untuk semua tingkatan Ö
dalam perusahaan.
proses, atau tempat kerja tertentu. Ö
peraturan perundang-undangan, standar, pedoman teknis, dan
persyaratan lain yang relevan dibidang K3 untuk seluruh
tenaga kerja di perusahaan.


K3 dimasukkan pada prosedur-prosedur dan petunjuk- Ö
petunjuk kerja.
K3 digunakan untuk peninjauan prosedur-prosedur dan Ö
D INFORMASI K3
disebarluaskan secara sistematis kepada seluruh tenaga kerja, Ö
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
identifikasi potensi bahaya, penilaian, dan pengendalian risiko
yang dilakukan pada tahap perancangan dan modifikasi. Ö



bahaya dan menilai risiko K3 bagi tenaga kerja, lingkungan,
dan masyarakat, dimana prosedur tersebut digunakan pada
saat memasok barang dan jasa dalam suatu kontrak.

Ö
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
tersebut. Ö
terhadap dokumen K3. Ö
tersebut, dalam upaya mencegah penggunaan dokumen yang Ö
usang.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
bahwa spesifikasi teknik dan informasi lain yang relevan
dengan K3 telah diperiksa sebelum keputusan untuk membeli. Ö


menggunakannya.

perubahan terhadap prosedur kerja harus dipertimbangkan Ö
seleksi pembelian.
spesifikasi pembelian. Ö
prosedur.

produk yang telah terjual, jika terdapat potensi masalah K3 di Ö
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A SISTEM KERJA
proses kerja.
atas dasar masukan dari personil yang kompeten serta tenaga
Ö
kerja yang terkait dan disahkan oleh orang yang berwenang di
perusahaan.

mengembangkan atau melakukan modifikasi atau petunjuk Ö
kerja.
5 Terdapat sistem izin kerja untuk tugas berisiko tinggi. Ö
digunakan secara benar serta selalu dipelihara dalam kondisi
layak pakai.
B PENGAWASAN
pekerjaan dilaksanakan dengan aman dan mengikuti prosedur Ö
dan petunjuk kerja yang telah ditentukan.

D AREA TERBATAS
izin masuk. Ö
pedoman teknis.

dilakukan atas sarana dan peralatan produksi harus disimpan Ö
dan dipelihara.
berlaku sesuai dengan persyaratan peraturan perundang- Ö
perubahan harus dilakukan petugas yang kompeten dan Ö
berwenang.
tersebut harus sesuai dengan persyaratan peraturan
Ö
relevan.

tidak aman lagi untuk digunakan atau sudah tidak digunakan. Ö


pemeliharaan, perawatan, perbaikan atau perubahan. Ö
F PELAYANAN

Ö

tempat kerja telah diidentifikasi dan prosedur keadaan darurat
telah didokumentasikan dan diinformasikan agar diketahui Ö
oleh seluruh orang yang ada di tempat kerja.



1 Perusahaan telah mengevaluasi alat P3K dan menjamin bahwa Ö
sistem P3K yang ada memenuhi peraturan perundang-
undangan, standar dan pedoman teknis.
Ö
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
tindakan perbaikan dan diajukan kepada pengurus dan P2K3 Ö
jawab untuk pelaksanaan tindakan perbaikan dari hasil Ö

secara teratur dan hasilnya didokumentasikan, dipelihara dan
identifikasi, kalibrasi, pemeliharaan dan penyimpanan untuk
alat pemeriksaan, ukur dan uji mengenai K3.
perusahaan.

pemeriksaan ini.
pemeriksa yang ditunjuk sesuai peraturan perundang- Ö
undangan.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A PELAPORAN BAHAYA
semua kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja, kebakaran atau
undangan.


petugas atau Ahli K3 yang ditunjuk sesuai peraturan
berwenang
usaha perbaikan.

dan diinformasikan ke seluruh tenaga kerja. Ö
kesehatan yang timbul dan sesuai dengan peraturan
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
menilai risiko yang berhubungan dengan penanganan secara Ö
manual dan mekanis.
pencegahan terhadap kerusakan, tumpahan dan/atau Ö
kebocoran.
perundang-undangan.
pengendalian bahan yang dapat rusak atau kadaluarsa. Ö
undangan.
relevan.

bahan sebagaimana diatur pada peraturan perundang- Ö
persyaratan peraturan perundang-undangan dan/atau standar Ö
yang relevan.
dan berwenang.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A CATATAN K3
pengarsipan, pemeliharaan, penyimpanan dan penggantian Ö
catatan K3.
K3 yang relevan dipelihara pada tempat yang mudah didapat. Ö

tempat kerja. Ö
V. PEMERIKSAAN SMK3
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A INTERNAL AUDIT K3
pengurus dan petugas lain yang berkepentingan dan dipantau
untuk menjamin dilakukannya tindakan perbaikan.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
perundang-undangan telah dilakukan. Ö
Ö
kebutuhan untuk pengendalian potensi bahaya. Ö
menyimpan catatan seluruh pelatihan. Ö
hukum dan prinsip-prinsip serta pelaksanaan K3. Ö

sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka. Ö
kerjanya terjadi perubahan sarana produksi atau proses. Ö

ATAN KERJA
KETERANGAN
A
KETERANGAN
BIDANG K3
KETERANGAN
KETERANGAN
UMEN
KETERANGAN
LI
K PELANGGAN
KETERANGAN
RODUKSI
KETERANGAN
PENGUJIAN
KETERANGAN
KETERANGAN
AN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN

CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A KEBIJAKAN K3 RS
1 Terdapat kebijakan K3 yang tertulis, bertanggal,ditandatangani
oleh pengusaha atau pengurus, secara jelas menyatakan tujuan
dan sasaran K3 serta komitmen terhadap peningkatan K3.

tenaga kerja, tamu, kontraktor, pelanggan, dan pemasok dengan
tata cara yang tepat.
khusus.
secara berkala untuk menjamin bahwa kebijakan tersebut sesuai
dengan perubahan yang terjadi dalam perusahaan dan dalam

1 Tanggung jawab dan wewenang untuk mengambil tindakan dan
melaporkan kepada semua pihak yang terkait dalam perusahaan
di bidang K3 telah ditetapkan, diinformasikan dan
didokumentasikan.
perundang-undangan.
3 Pimpinan unit kerja dalam suatu perusahaan bertanggung jawab
atas kinerja K3 pada unit kerjanya.
untuk menjamin pelaksanaan SMK3.
darurat telah ditetapkan dan mendapatkan pelatihan.

perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi telah
manajemen.
perubahan-perubahan yang mempunyai implikasi terhadap K3.

perundang-undangan.
perundang-undangan.
6 P2K3 menitikberatkan kegiatan pada pengembangan kebijakan
dan prosedur mengendalikan risiko.
7 Susunan pengurus P2K3 didokumentasikan dan diinformasikan
wakil tenaga kerja yang ditunjuk sebagai penanggung jawab K3
di tempat kerjanya dan kepadanya diberikan pelatihan sesuai
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
bahaya, penilaian, dan pengendalian risiko K3.
berkompeten.

menetapkan waktu pencapaian dan menyediakan sumber daya.

perusahaan.
B MANUAL SMK3
K3, instruksi kerja, formulir, catatan dan tanggung jawab serta
wewenang tanggung jawab K3 untuk semua tingkatan dalam
perusahaan.
2 Terdapat manual khusus yang berkaitan dengan produk, proses,
atau tempat kerja tertentu.
perusahaan sesuai kebutuhan.
1 Terdapat prosedur yang terdokumentasi untuk mengidentifikasi,
memperoleh, memelihara dan memahami peraturan perundang-
undangan, standar, pedoman teknis, dan persyaratan lain yang
relevan dibidang K3 untuk seluruh tenaga kerja di perusahaan.

pedoman teknis, dan persyaratan lain telah ditetapkan

pedoman teknis, dan persyaratan lain yang relevan di bidang K3
dimasukkan pada prosedur-prosedur dan petunjuk-petunjuk
kerja.
pedoman teknis, dan persyaratan lain yang relevan di bidang K3
digunakan untuk peninjauan prosedur-prosedur dan petunjuk-
petunjuk kerja.
D INFORMASI K3
disebarluaskan secara sistematis kepada seluruh tenaga kerja,
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
1 Prosedur yang terdokumentasi mempertimbangkan identifikasi
potensi bahaya, penilaian, dan pengendalian risiko yang
dilakukan pada tahap perancangan dan modifikasi.


4 Semua perubahan dan modifikasi perancangan yang mempunyai
implikasi terhadap K3 diidentifikasikan, didokumentasikan,
ditinjau ulang dan disetujui oleh petugas yang berwenang
sebelum pelaksanaan.
bahaya dan menilai risiko K3 bagi tenaga kerja, lingkungan, dan
masyarakat, dimana prosedur tersebut digunakan pada saat
memasok barang dan jasa dalam suatu kontrak.
2 Identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilakukan pada tinjauan

kontrak oleh petugas yang berkompeten.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
1 Dokumen K3 mempunyai identifikasi status, wewenang, tanggal
pengeluaran dan tanggal modifikasi.
tersebut.
tempat yang ditentukan.
tersebut, dalam upaya mencegah penggunaan dokumen yang
usang.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
bahwa spesifikasi teknik dan informasi lain yang relevan dengan
K3 telah diperiksa sebelum keputusan untuk membeli.


keputusan pembelian, dilakukan untuk menetapkan persyaratan
K3 yang dicantumkan dalam spesifikasi pembelian dan
diinformasikan kepada tenaga kerja yang menggunakannya.
4 Kebutuhan pelatihan, pasokan alat pelindung diri dan perubahan

terhadap prosedur kerja harus dipertimbangkan sebelum
pembelian dan penggunaannya.
seleksi pembelian.
spesifikasi pembelian.
prosedur.

diidentifikasi di seluruh tahapan produksi dan instalasi, jika
produk yang telah terjual, jika terdapat potensi masalah K3 di
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A SISTEM KERJA
1 Petugas yang kompeten telah mengidentifikasi bahaya, menilai
dan mengendalikan risiko yang timbul dari suatu proses kerja.

tersebut ditetapkan melalui tingkat pengendalian.
untuk mengendalikan risiko yang teridentifikasi dan dibuat atas
dasar masukan dari personil yang kompeten serta tenaga kerja
yang terkait dan disahkan oleh orang yang berwenang di
perusahaan.

kerja.
6 Alat pelindung diri disediakan sesuai kebutuhan dan digunakan
secara benar serta selalu dipelihara dalam kondisi layak pakai.
7 Alat pelindung diri yang digunakan dipastikan telah dinyatakan

layak pakai sesuai dengan standar dan/atau peraturan
B PENGAWASAN
1 Dilakukan pengawasan untuk menjamin bahwa setiap pekerjaan
dilaksanakan dengan aman dan mengikuti prosedur dan
petunjuk kerja yang telah ditentukan.
tingkat risiko tugas.
5 Pengawas/penyelia ikut serta dalam proses konsultasi.

diidentifikasi dan dipakai untuk menyeleksi dan menempatkan
tenaga kerja.
keterampilan serta kewenangan yang dimiliki.
D AREA TERBATAS
lingkungan kerja untuk mengetahui daerah-daerah yang
izin masuk.
3 Tersedianya fasilitas dan layanan di tempat kerja sesuai dengan
pedoman teknis.

dilakukan atas sarana dan peralatan produksi harus disimpan
dan dipelihara.
berlaku sesuai dengan persyaratan peraturan perundang-
perubahan harus dilakukan petugas yang kompeten dan
berwenang.
tersebut harus sesuai dengan persyaratan peraturan perundang-

tidak aman lagi untuk digunakan atau sudah tidak digunakan.

pemeliharaan, perawatan, perbaikan atau perubahan.
F PELAYANAN


1 Keadaan darurat yang potensial di dalam dan/atau di luar tempat
kerja telah diidentifikasi dan prosedur keadaan darurat telah
didokumentasikan dan diinformasikan agar diketahui oleh
berdasarkan hasil identifikasi dan diuji serta ditinjau secara rutin
oleh petugas yang berkompeten dan berwenang.
prosedur keadaan darurat yang sesuai dengan tingkat risiko.
darurat diperlihatkan secara jelas dan menyolok serta diketahui
oleh seluruh tenaga kerja di perusahaan.
6 Peralatan, dan sistem tanda bahaya keadaan darurat disediakan,
diperiksa, diuji dan dipelihara secara berkala sesuai dengan
yang relevan.
7 Jenis, jumlah, penempatan dan kemudahan untuk mendapatkan
alat keadaan darurat telah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau standar dan dinilai oleh petugas yang

1 Perusahaan telah mengevaluasi alat P3K dan menjamin bahwa
sistem P3K yang ada memenuhi peraturan perundang-undangan,
2 Petugas P3K telah dilatih dan ditunjuk sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan.
1 Prosedur untuk pemulihan kondisi tenaga kerja maupun sarana
dan peralatan produksi yang mengalami kerusakan telah
ditetapkan dan dapat diterapkan sesegera mungkin setelah
terjadinya kecelakaan dan penyakit akibat kerja.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
dilaksanakan secara teratur.
berkompeten dan berwenang yang telah memperoleh pelatihan
mengenai identifikasi bahaya.
3 Pemeriksaan/inspeksi mencari masukan dari tenaga kerja yang
melakukan tugas di tempat yang diperiksa.
digunakan pada saat pemeriksaan/inspeksi.
tindakan perbaikan dan diajukan kepada pengurus dan P2K3
6 Pengusaha atau pengurus telah menetapkan penanggung jawab
untuk pelaksanaan tindakan perbaikan dari hasil laporan
dipantau untuk menentukan efektifitasnya.
1 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja dilaksanakan secara
teratur dan hasilnya didokumentasikan, dipelihara dan
2 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja meliputi faktor fisik,
kimia, biologi, ergonomi dan psikologi.
petugas atau pihak yang berkompeten dan berwenang dari
1 Terdapat prosedur yang terdokumentasi mengenai identifikasi,
kalibrasi, pemeliharaan dan penyimpanan untuk alat
pemeriksaan, ukur dan uji mengenai K3.
berkompeten dan berwenang dari dalam dan/atau luar
perusahaan.

pemeriksaan ini.
pemeriksa yang ditunjuk sesuai peraturan perundang-undangan.

CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A PELAPORAN BAHAYA
1 Terdapat prosedur pelaporan bahaya yang berhubungan dengan
K3 dan prosedur ini diketahui oleh tenaga kerja.
1 Terdapat prosedur terdokumentasi yang menjamin bahwa semua
kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja, kebakaran atau
undangan.

1 Tempat kerja/perusahaan mempunyai prosedur pemeriksaan dan
pengkajian kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja.

petugas atau Ahli K3 yang ditunjuk sesuai peraturan perundang-
undangan atau pihak lain yang berkompeten dan berwenang

usaha perbaikan.
4 Penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan perbaikan atas
laporan pemeriksaan dan pengkajian telah ditetapkan.

dan diinformasikan ke seluruh tenaga kerja.
kesehatan yang timbul dan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
menilai risiko yang berhubungan dengan penanganan secara
manual dan mekanis.
pencegahan terhadap kerusakan, tumpahan dan/atau kebocoran.

perundang-undangan.
2 Terdapat prosedur yang menjelaskan persyaratan pengendalian
bahan yang dapat rusak atau kadaluarsa.
3 Terdapat prosedur yang menjamin bahwa bahan dibuang dengan
cara yang aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

1 Perusahaan telah mendokumentasikan dan menerapkan prosedur
mengenai penyimpanan, penanganan dan pemindahan BKB
sesuai dengan persyaratan peraturan perundang-undangan,
standar dan pedoman teknis yang relevan.
2 Terdapat Lembar Data Keselamatan BKB (Material Safety Data

Sheets) meliputi keterangan mengenai keselamatan bahan
sebagaimana diatur pada peraturan perundang-undangan dan
dengan mudah dapat diperoleh.
4 Rambu peringatan bahaya terpasang sesuai dengan persyaratan
peraturan perundang-undangan dan/atau standar yang relevan.

dan berwenang.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A CATATAN K3
pengarsipan, pemeliharaan, penyimpanan dan penggantian
catatan K3.
2 Peraturan perundang-undangan, standar dan pedoman teknis K3
yang relevan dipelihara pada tempat yang mudah didapat.
3 Terdapat prosedur yang menentukan persyaratan untuk menjaga

kerahasiaan catatan.
tempat kerja.
V. PEMERIKSAAN SMK3
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A INTERNAL AUDIT K3
memeriksa kesesuaian kegiatan perencanaan dan untuk
2 Audit internal SMK3 dilakukan oleh petugas yang independen,
3 Laporan audit didistribusikan kepada pengusaha atau pengurus
dan petugas lain yang berkepentingan dan dipantau untuk
menjamin dilakukannya tindakan perbaikan.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
perundang-undangan telah dilakukan.
kebutuhan untuk pengendalian potensi bahaya.
5 Terdapat fasilitas dan sumber daya memadai untuk pelaksanaan

pelatihan yang efektif.
6 Pengusaha atau pengurus mendokumentasikan dan menyimpan
catatan seluruh pelatihan.
7 Program pelatihan ditinjau secara teratur untuk menjamin agar
tetap relevan dan efektif.
hukum dan prinsip-prinsip serta pelaksanaan K3.
1 Pelatihan diberikan kepada semua tenaga kerja termasuk tenaga
kerja baru dan yang dipindahkan agar mereka dapat
TAN KERJA
KETERANGAN
KETERANGAN
DANG K3
KETERANGAN
KETERANGAN
MEN
KETERANGAN
PELANGGAN
KETERANGAN
ODUKSI
KETERANGAN
ENGUJIAN
KETERANGAN
KETERANGAN
N
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
JUNG DAN KONTRAKTOR

CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A KEBIJAKAN K3 RS
secara jelas menyatakan tujuan dan sasaran K3 serta

setelah melalui proses konsultasi dengan wakil tenaga
kerja.
seluruh tenaga kerja, tamu, kontraktor, pelanggan, dan
khusus.
ulang secara berkala untuk menjamin bahwa kebijakan
tersebut sesuai dengan perubahan yang terjadi dalam
perusahaan dan dalam peraturan perundang-undangan.

terkait dalam perusahaan di bidang K3 telah ditetapkan,
diinformasikan dan didokumentasikan.
jawab atas kinerja K3 pada unit kerjanya.

penuh untuk menjamin pelaksanaan SMK3.
pelatihan.
perusahaan.
7 Kinerja K3 termuat dalam laporan tahunan perusahaan
atau laporan lain yang setingkat
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi
telah dilakukan, dicatat dan didokumentasikan.

manajemen.
secara berkala untuk menilai kesesuaian dan efektivitas
SMK3.
perundang-undangan.
diinformasikan kepada tenaga kerja.
penanggung jawab K3 di tempat kerjanya dan kepadanya
diberikan pelatihan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

didokumentasikan dan diinformasikan kepada tenaga
kerja.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
potensi bahaya, penilaian, dan pengendalian risiko K3.

perusahaan.


dengan produk, proses, proyek atau tempat kerja tertentu
telah dibuat dengan menetapkan tujuan dan sasaran yang
dapat diukur, menetapkan waktu pencapaian dan

B MANUAL SMK3
dalam perusahaan sesuai kebutuhan.
dibidang K3 untuk seluruh tenaga kerja di perusahaan.

mendistribusikan informasi terbaru mengenai peraturan
perundangan, standar, pedoman teknis, dan persyaratan
lain telah ditetapkan
bidang K3 digunakan untuk peninjauan prosedur-
D INFORMASI K3
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
risiko yang dilakukan pada tahap perancangan dan
modifikasi.
pengoperasian mesin dan peralatan, instalasi, pesawat
atau proses serta informasi lainnya yang berkaitan
dengan K3 telah dikembangkan selama perancangan
dan/atau modifikasi.

perancangan dan/atau modifikasi memenuhi persyaratan
K3 yang ditetapkan sebelum penggunaan hasil
rancangan.
prosedur tersebut digunakan pada saat memasok barang
dan jasa dalam suatu kontrak.

tinjauan kontrak oleh petugas yang berkompeten.

didokumentasikan.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
tanggal pengeluaran dan tanggal modifikasi.

tersebut.
pada tempat yang ditentukan.
sedangkan dokumen usang yang disimpan untuk
keperluan tertentu diberi tanda khusus.


dokumen tersebut, dalam upaya mencegah penggunaan
dokumen yang usang.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
menjamin bahwa spesifikasi teknik dan informasi lain
yang relevan dengan K3 telah diperiksa sebelum
standar K3.
menggunakannya.

perubahan terhadap prosedur kerja harus
dipertimbangkan sebelum pembelian dan
penggunaannya.
dengan spesifikasi pembelian.
digunakan terlebih dahulu diidentifikasi potensi bahaya
dan dinilai risikonya dan catatan tersebut dipelihara
untuk memeriksa prosedur.

1 Semua produk yang digunakan dalam proses produksi
dapat diidentifikasi di seluruh tahapan produksi dan
instalasi, jika terdapat potensi masalah K3.

potensi masalah K3 di dalam penggunaannya.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A SISTEM KERJA
proses kerja.
upaya tersebut ditetapkan melalui tingkat pengendalian.
personil yang kompeten serta tenaga kerja yang terkait
dan disahkan oleh orang yang berwenang di perusahaan.

standar serta pedoman teknis yang relevan diperhatikan
pada saat mengembangkan atau melakukan modifikasi
atau petunjuk kerja.

dinyatakan layak pakai sesuai dengan standar dan/atau

proses kerja.
B PENGAWASAN
2 Setiap orang diawasi sesuai dengan tingkat kemampuan

dan tingkat risiko tugas.
3 Pengawas/penyelia ikut serta dalam identifikasi bahaya
dan membuat upaya pengendalian.
atau pengurus.

kesehatan diidentifikasi dan dipakai untuk menyeleksi
dan menempatkan tenaga kerja.
D AREA TERBATAS
pembatasan izin masuk.
dengan standar dan pedoman teknis.
4 Rambu-rambu K3 harus dipasang sesuai dengan standar
dan pedoman teknis.

setiap perubahan harus dilakukan petugas yang

peralatan produksi dengan kondisi K3 yang tidak

sudah tidak aman lagi untuk digunakan atau sudah tidak
digunakan.
sebelum saatnya.
9 Terdapat prosedur yang dapat menjamin keselamatan
dan kesehatan tenaga kerja atau orang lain yang berada
didekat sarana dan peralatan produksi pada saat proses
setelah proses pemeliharaan, perawatan, perbaikan atau
perubahan.
F PELAYANAN
persyaratan.
2 Apabila perusahaan diberi pelayanan melalui kontrak,

dan pelayanan tunduk pada standar dan peraturan
perundang-undangan K3, maka perlu disusun prosedur
untuk menjamin bahwa pelayanan memenuhi
persyaratan.


secara rutin oleh petugas yang berkompeten dan
berwenang.
prosedur keadaan darurat yang sesuai dengan tingkat
risiko.
keadaan darurat diperlihatkan secara jelas dan menyolok
serta diketahui oleh seluruh tenaga kerja di perusahaan.

sesuai dengan peraturan perundang-undangan, standar

peraturan perundang-undangan atau standar dan dinilai

sarana dan peralatan produksi yang mengalami
kerusakan telah ditetapkan dan dapat diterapkan sesegera
mungkin setelah terjadinya kecelakaan dan penyakit
akibat kerja.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
1 Pemeriksaan/inspeksi terhadap tempat kerja dan cara
kerja dilaksanakan secara teratur.
untuk digunakan pada saat pemeriksaan/inspeksi.
tindakan perbaikan dan diajukan kepada pengurus dan
jawab untuk pelaksanaan tindakan perbaikan dari hasil
pemeriksaan/inspeksi dipantau untuk menentukan
efektifitasnya.

faktor fisik, kimia, biologi, ergonomi dan psikologi.
3 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja dilakukan
oleh petugas atau pihak yang berkompeten dan
berwenang dari dalam dan/atau luar perusahaan.
2 Alat dipelihara dan dikalibrasi oleh petugas atau pihak
yang berkompeten dan berwenang dari dalam dan/atau
luar perusahaan.
undangan.
tenaga kerja perlu dilakukan dan telah melaksanakan
sistem untuk membantu pemeriksaan ini.

perundang-undangan.
sesuai peraturan perundang-undangan.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A PELAPORAN BAHAYA
dengan K3 dan prosedur ini diketahui oleh tenaga kerja.
bahwa semua kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja,
kebakaran atau peledakan serta kejadian berbahaya
lainnya di tempat kerja dicatat dan dilaporkan sesuai

pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja dan
perundang-undangan atau pihak lain yang berkompeten
dan berwenang
sebab dan akibat serta rekomendasi/saran dan jadwal
waktu pelaksanaan usaha perbaikan.
perbaikan atas laporan pemeriksaan dan pengkajian telah
ditetapkan.
didokumentasikan dan diinformasikan ke seluruh tenaga
kerja.
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
bahaya dan menilai risiko yang berhubungan dengan
penanganan secara manual dan mekanis.
2 Identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilaksanakan
pengendalian risiko yang berhubungan dengan
metode pencegahan terhadap kerusakan, tumpahan
dan/atau kebocoran.
disimpan dan dipindahkan dengan cara yang aman sesuai
pengendalian bahan yang dapat rusak atau kadaluarsa.
dengan cara yang aman sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
relevan.

keselamatan bahan sebagaimana diatur pada peraturan
perundang-undangan dan dengan mudah dapat diperoleh.


persyaratan peraturan perundang-undangan dan/atau
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A CATATAN K3
pengumpulan, pengarsipan, pemeliharaan, penyimpanan
teknis K3 yang relevan dipelihara pada tempat yang
mudah didapat.
menjaga kerahasiaan catatan.
dalam tempat kerja.
V. PEMERIKSAAN SMK3
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A INTERNAL AUDIT K3
perbaikan.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
peraturan perundang-undangan telah dilakukan.
disusun.
dengan kebutuhan untuk pengendalian potensi bahaya.
perundang-undangan.
serta dalam pelatihan yang mencakup penjelasan tentang
kewajiban hukum dan prinsip-prinsip serta pelaksanaan
K3.
2 Manajer dan pengawas/penyelia menerima pelatihan
yang sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka.

tenaga kerja baru dan yang dipindahkan agar mereka
dapat melaksanakan tugasnya secara aman.
tempat kerjanya terjadi perubahan sarana produksi atau
proses.
1 KONTRAKTOR
Terdapat prosedur yang menetapkan persyaratan untuk
kepatuhan terhadap persyaratan lisensi atau kualifikasi
sesuai dengan peraturan perundangan untuk
melaksanakan tugas khusus, melaksanakan pekerjaan
atau mengoperasikan peralatan.
MATAN KERJA
KETERANGAN
KERJA
KETERANGAN
DI BIDANG K3
KETERANGAN
KETERANGAN
OKUMEN
KETERANGAN
DIBELI
ASOK PELANGGAN
KETERANGAN
NA PRODUKSI
KETERANGAN
DAN PENGUJIAN
KETERANGAN
KETERANGAN
ANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
NGUNJUNG DAN

CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A KEBIJAKAN K3 RS
kerja.
khusus.
sesuai dengan perubahan yang terjadi dalam perusahaan
dan dalam peraturan perundang-undangan.

perusahaan di bidang K3 telah ditetapkan, diinformasikan
dan didokumentasikan.
perundang-undangan.
pelatihan.
perusahaan.
manajemen.

K3.
perundang-undangan.
wakil tenaga kerja yang ditunjuk sebagai penanggung
jawab K3 di tempat kerjanya dan kepadanya diberikan
pelatihan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
perusahaan.

sumber daya.

B MANUAL SMK3
prosedur K3, instruksi kerja, formulir, catatan dan tanggung
jawab serta wewenang tanggung jawab K3 untuk semua
tingkatan dalam perusahaan.
peraturan perundang-undangan, standar, pedoman teknis,
dan persyaratan lain yang relevan dibidang K3 untuk
seluruh tenaga kerja di perusahaan.

informasi terbaru mengenai peraturan perundangan,
standar, pedoman teknis, dan persyaratan lain telah
ditetapkan
bidang K3 digunakan untuk peninjauan prosedur-prosedur
D INFORMASI K3
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
modifikasi.
modifikasi.


mengidentifikasi bahaya dan menilai risiko K3 bagi tenaga
kerja, lingkungan, dan masyarakat, dimana prosedur
tersebut digunakan pada saat memasok barang dan jasa
dalam suatu kontrak.


CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK

tersebut.
tempat yang ditentukan.

dokumen yang usang.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
menjamin bahwa spesifikasi teknik dan informasi lain yang
relevan dengan K3 telah diperiksa sebelum keputusan untuk
membeli.
standar K3.
menggunakannya.


seleksi pembelian.
digunakan terlebih dahulu diidentifikasi potensi bahaya dan
dinilai risikonya dan catatan tersebut dipelihara untuk
memeriksa prosedur.

diidentifikasi di seluruh tahapan produksi dan instalasi, jika
produk yang telah terjual, jika terdapat potensi masalah K3
di dalam penggunaannya.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A SISTEM KERJA
proses kerja.
tersebut ditetapkan melalui tingkat pengendalian.
atas dasar masukan dari personil yang kompeten serta
tenaga kerja yang terkait dan disahkan oleh orang yang
berwenang di perusahaan.
pada saat mengembangkan atau melakukan modifikasi atau
petunjuk kerja.
apabila terjadi ketidaksesuaian atau perubahan pada proses
kerja.
B PENGAWASAN
tingkat risiko tugas.
atau pengurus.

D AREA TERBATAS
dan pedoman teknis.
serta peralatan mencakup verifikasi alat-alat pengaman
serta persyaratan yang ditetapkan oleh peraturan
relevan.

dilakukan atas sarana dan peralatan produksi harus
disimpan dan dipelihara.
setiap perubahan harus dilakukan petugas yang kompeten
dan berwenang.
yang relevan.

tidak aman lagi untuk digunakan atau sudah tidak
digunakan.
pengoperasian (lock out system) untuk mencegah agar
sarana produksi tidak dihidupkan sebelum saatnya.

sarana dan peralatan produksi pada saat proses

sarana dan peralatan produksi telah aman digunakan setelah
proses pemeliharaan, perawatan, perbaikan atau perubahan.
F PELAYANAN
persyaratan.
undangan K3, maka perlu disusun prosedur untuk
menjamin bahwa pelayanan memenuhi persyaratan.


rutin oleh petugas yang berkompeten dan berwenang.

prosedur keadaan darurat yang sesuai dengan tingkat risiko.


peraturan perundang-undangan atau standar dan dinilai oleh

CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
digunakan pada saat pemeriksaan/inspeksi.
dipantau untuk menentukan efektifitasnya.


fisik, kimia, biologi, ergonomi dan psikologi.
berkompeten dan berwenang dari dalam dan/atau luar
perusahaan.

pemeriksaan ini.
undangan.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A PELAPORAN BAHAYA
perundang-undangan.

dan pengkajian kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja.

berwenang
atas laporan pemeriksaan dan pengkajian telah ditetapkan.
kerja.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
dan menilai risiko yang berhubungan dengan penanganan
metode pencegahan terhadap kerusakan, tumpahan dan/atau
kebocoran.
dengan cara yang aman sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
relevan.
bahan sebagaimana diatur pada peraturan perundang-

persyaratan peraturan perundang-undangan dan/atau standar
yang relevan.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A CATATAN K3
teknis K3 yang relevan dipelihara pada tempat yang mudah
didapat.
dalam tempat kerja.
V. PEMERIKSAAN SMK3
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A INTERNAL AUDIT K3
dipantau untuk menjamin dilakukannya tindakan perbaikan.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK

undangan.
dalam pelatihan yang mencakup penjelasan tentang
kewajiban hukum dan prinsip-prinsip serta pelaksanaan K3.


tenaga kerja baru dan yang dipindahkan agar mereka dapat

KONTRAKTOR
MATAN KERJA
KETERANGAN
RJA
KETERANGAN
I BIDANG K3
KETERANGAN
KETERANGAN
KUMEN
KETERANGAN
BELI
OK PELANGGAN
KETERANGAN
PRODUKSI
KETERANGAN
N PENGUJIAN
KETERANGAN
KETERANGAN
GAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
GUNJUNG DAN

CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A KEBIJAKAN K3 RS

kerja.

khusus.
sesuai dengan perubahan yang terjadi dalam perusahaan
dan dalam peraturan perundang-undangan.

terkait dalam perusahaan di bidang K3 telah ditetapkan,
diinformasikan dan didokumentasikan.
perundang-undangan.

pelatihan.
perusahaan.
7 Kinerja K3 termuat dalam laporan tahunan perusahaan
atau laporan lain yang setingkat

manajemen.

perundang-undangan.
penanggung jawab K3 di tempat kerjanya dan kepadanya
diberikan pelatihan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

didokumentasikan dan diinformasikan kepada tenaga
kerja.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK

perusahaan.

sumber daya.

B MANUAL SMK3
dibidang K3 untuk seluruh tenaga kerja di perusahaan.

mendistribusikan informasi terbaru mengenai peraturan
perundangan, standar, pedoman teknis, dan persyaratan
lain telah ditetapkan
bidang K3 digunakan untuk peninjauan prosedur-prosedur
D INFORMASI K3
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
modifikasi.
modifikasi.

perancangan dan/atau modifikasi memenuhi persyaratan
K3 yang ditetapkan sebelum penggunaan hasil rancangan.

prosedur tersebut digunakan pada saat memasok barang
dan jasa dalam suatu kontrak.


didokumentasikan.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK

tersebut.
pada tempat yang ditentukan.
sedangkan dokumen usang yang disimpan untuk
keperluan tertentu diberi tanda khusus.


dokumen yang usang.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
menjamin bahwa spesifikasi teknik dan informasi lain
yang relevan dengan K3 telah diperiksa sebelum
standar K3.
menggunakannya.


digunakan terlebih dahulu diidentifikasi potensi bahaya
dan dinilai risikonya dan catatan tersebut dipelihara untuk
memeriksa prosedur.

1 Semua produk yang digunakan dalam proses produksi
dapat diidentifikasi di seluruh tahapan produksi dan
instalasi, jika terdapat potensi masalah K3.
potensi masalah K3 di dalam penggunaannya.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A SISTEM KERJA
proses kerja.
upaya tersebut ditetapkan melalui tingkat pengendalian.
teridentifikasi dan dibuat atas dasar masukan dari personil
yang kompeten serta tenaga kerja yang terkait dan
disahkan oleh orang yang berwenang di perusahaan.

pada saat mengembangkan atau melakukan modifikasi
atau petunjuk kerja.

proses kerja.
B PENGAWASAN
2 Setiap orang diawasi sesuai dengan tingkat kemampuan
dan tingkat risiko tugas.
3 Pengawas/penyelia ikut serta dalam identifikasi bahaya
dan membuat upaya pengendalian.
atau pengurus.

D AREA TERBATAS
dan pedoman teknis.

setiap perubahan harus dilakukan petugas yang kompeten
dan berwenang.

sudah tidak aman lagi untuk digunakan atau sudah tidak
digunakan.
mencegah agar sarana produksi tidak dihidupkan sebelum
saatnya.
kesehatan tenaga kerja atau orang lain yang berada
didekat sarana dan peralatan produksi pada saat proses
setelah proses pemeliharaan, perawatan, perbaikan atau
perubahan.
F PELAYANAN
persyaratan.

undangan K3, maka perlu disusun prosedur untuk
menjamin bahwa pelayanan memenuhi persyaratan.


secara rutin oleh petugas yang berkompeten dan
berwenang.
prosedur keadaan darurat yang sesuai dengan tingkat
risiko.

peraturan perundang-undangan atau standar dan dinilai

CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
untuk digunakan pada saat pemeriksaan/inspeksi.
pemeriksaan/inspeksi dipantau untuk menentukan
efektifitasnya.

fisik, kimia, biologi, ergonomi dan psikologi.
2 Alat dipelihara dan dikalibrasi oleh petugas atau pihak
yang berkompeten dan berwenang dari dalam dan/atau
luar perusahaan.
undangan.
dilakukan dan telah melaksanakan sistem untuk
membantu pemeriksaan ini.
undangan.
sesuai peraturan perundang-undangan.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A PELAPORAN BAHAYA
perundang-undangan.

pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja dan
perundang-undangan atau pihak lain yang berkompeten
dan berwenang
perbaikan atas laporan pemeriksaan dan pengkajian telah
ditetapkan.
kerja.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
dan menilai risiko yang berhubungan dengan penanganan
pengendalian risiko yang berhubungan dengan
metode pencegahan terhadap kerusakan, tumpahan
dan/atau kebocoran.
dengan cara yang aman sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
relevan.

keselamatan bahan sebagaimana diatur pada peraturan
perundang-undangan dan dengan mudah dapat diperoleh.


persyaratan peraturan perundang-undangan dan/atau
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A CATATAN K3
teknis K3 yang relevan dipelihara pada tempat yang
mudah didapat.
dalam tempat kerja.
V. PEMERIKSAAN SMK3
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK
A INTERNAL AUDIT K3
perbaikan.
CEKLIST
NO ELEMEN PENILAIAN
ADA TDK


undangan.
serta dalam pelatihan yang mencakup penjelasan tentang
kewajiban hukum dan prinsip-prinsip serta pelaksanaan
K3.

tenaga kerja baru dan yang dipindahkan agar mereka
dapat melaksanakan tugasnya secara aman.


1 KONTRAKTOR
Terdapat prosedur yang menetapkan persyaratan untuk
MATAN KERJA
KETERANGAN
ERJA
KETERANGAN
DI BIDANG K3
KETERANGAN
KETERANGAN
OKUMEN
KETERANGAN
IBELI
SOK PELANGGAN
KETERANGAN
A PRODUKSI
KETERANGAN
AN PENGUJIAN
KETERANGAN
KETERANGAN
NGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
NGUNJUNG DAN

Sa SMK3 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa SMK3 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN SELF ASESMENT

SISTEM MANAJEMEN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

I. PEMBANGUNAN DAN PEMELIHARAAN KOMITMEN

3 Perusahaan mengkomunikasikan kebijakan K3 kepada

B TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

11 Susunan kelompok-kelompok kerja yang telah terbentuk

I. PEMBUATAN DAN PENDOKUMENTASIAN RENCANA K3

4 Rencana strategi K3 yang telah ditetapkan digunakan untuk

6 Rencana K3 diselaraskan dengan rencana sistem

2 Penanggung jawab untuk memelihara dan mendistribusikan

3 Persyaratan pada peraturan perundang-undangan, standar,

II. PENGENDALIAN PERANCANGAN DAN PENINJAUAN KONTRAK

3 Petugas yang berkompeten melakukan verifikasi bahwa

4 Semua perubahan dan modifikasi perancangan yang

2 Identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilakukan pada

IV. PEMBELIAN DAN PENGENALAN PRODUK

5 Persyaratan K3 dievaluasi dan menjadi pertimbangan dalam

D KEMAMPUAN TELUSUR PRODUK

V. KEAMANAN BEKERJA BERDASARKAN SMK3

4 Kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan, standar

5 Pengawas/penyelia ikut serta dalam proses konsultasi. Ö

6 Terdapat prosedur permintaan pemeliharaan sarana dan

9 Terdapat prosedur yang dapat menjamin keselamatan dan

10 Terdapat penanggung jawab untuk menyetujui bahwa

2 Apabila perusahaan diberi pelayanan melalui kontrak, dan

G KESIAPAN UNTUK MENANGANI KEADAAN DARURAT

2 Penyediaan alat/sarana dan prosedur keadaan darurat

3 Tenaga kerja mendapat instruksi dan pelatihan mengenai

4 Petugas penanganan keadaan darurat ditetapkan dan

6 Peralatan, dan sistem tanda bahaya keadaan darurat

H PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN

B PEMANTAUAN/PENGUKURAN LINGKUNGAN KERJA

2 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja meliputi faktor

2 Pengusaha atau pengurus telah melaksanakan identifikasi

II. PELAPORAN DAN PERBAIKAN KEKURANGAN

C PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN KECELAKAAN

2 Pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja dilakukan

5 Tindakan perbaikan diinformasikan kepada tenaga kerja

2 Terdapat Lembar Data Keselamatan BKB (Material Safety

3 Terdapat sistem untuk mengidentifikasi dan pemberian

VI. PENGEMBANGAN KETERAMPILAN DAN KEMAMPUAN

2 Manajer dan pengawas/penyelia menerima pelatihan yang

C PELATIHAN BAGI TENAGA KERJA

3 Pengusaha atau pengurus memberikan pelatihan penyegaran

I. PEMBANGUNAN DAN PEMELIHARAAN KOMITMEN

2 Kebijakan disusun oleh pengusaha dan/atau

B TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

2 Penunjukan penanggung jawab K3 harus sesuai

2 Terdapat prosedur yang memudahkan konsultasi

11 Susunan kelompok-kelompok kerja yang telah

4 Rencana strategi K3 yang telah ditetapkan

5 Rencana kerja dan rencana khusus yang berkaitan

6 Rencana K3 diselaraskan dengan rencana sistem

2 Terdapat manual khusus yang berkaitan dengan

2 Penanggung jawab untuk memelihara dan

4 Perubahan pada peraturan perundang-undangan,

II. PENGENDALIAN PERANCANGAN DAN PENINJAUAN KONTRAK

2 Prosedur, instruksi kerja dalam penggunaan produk,

4 Semua perubahan dan modifikasi perancangan yang

2 Identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilakukan

B PERUBAHAN DAN MODIFIKASI DOKUMEN

IV. PEMBELIAN DAN PENGENALAN PRODUK

4 Kebutuhan pelatihan, pasokan alat pelindung diri