SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : NUR HASNIATI S.pd

2. NIP/NRK : 198212072009042004
3. Tempat/Tanggal Lahir : SAPE, 07/12/1982
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap (PNS)
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Penata tingkat I
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk.I, III/d
9. Pada Unit Kerja : Dinas Dikbud Prov.NTB,SMAN 2 SAPE
10. Masa kerja golongan : 14 Tahun 04 Bulan
11. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 (CPNS dan PNS), Perpres Nomor 98 Tahun 2020 (PPPK)
12. Alamat/tempat tinggal : Dusun kalende rt.005 rw.003 desa naru kecamatan sape ntb

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL (DD/MM/YYYY) KETERANGAN MENDAPATKAN

PEKERJAAN/
NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TEMPAT (SUAMI/ISTRI/ PEMBAYARAN
NO NIP /
TANGGUNGAN LAHIR ANAK TUNJANGAN
LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH
KANDUNG) (√)

RASABOU
1 ADE ARDYANSARI 27/03/1986 21/06/2013 ASN Hidup Dapat Tunjangan
SAPE

2 TAJKIATUN NUFUS BIMA 30/05/2014 Sekolah Anak Kandung Dapat Tunjangan

3 MUHAMMAD RIFKY ARDYANSAH BIMA 07/08/2017 Sekolah Anak Kandung Dapat Tunjangan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: ………………….……,.............................,............
Kepala sekolah, Pegawai yang bersangkutan,

Nurjanah NUR HASNIATI S.pd

NIP 196412311988032004 NIP 198212072009042004

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/CPNS/PPPK/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir dan SK pengangkatan
pasangan