BERITA ACARA KLARIFIKASI

---- Pada hari ini Sabtu tanggal 27 bulan Maret tahun 2021, bertempat di Kantor UPT BP2MI Bandung
yang beralamat di Jl. Soekarno Hatta No. 587 Bandung sekira pukul 19.52 WIB, saya : ----------------------

Nama : Sekar Titisani Setiadi

Pangkat/NIP : Penata Muda (III/a) / 199001132018012003
Jabatan : Pengelola TKI
Kesatuan : UPT BP2MI Wilayah Bandung – Jawa Barat

Bersama-sama dengan :

Nama : MOCH. SABIK

Pangkat/NRP : BRIPKA / 78031124
Jabatan : Analis Perlindungan dan Pemberdayaan TKI
Kesatuan : Direktorat Perlindungan Kawasan Amerika dan Pasifik BP2MI

Yang bekerja pada Kantor Badan Pelindungan Pekerja Migran Indonesia (BP2MI) telah meminta dan
mendengarkan keterangan ( klarifikasi ) seorang laki-laki yang belum dikenal, mengaku bernama : ------

Nama : Ahmad Gifari

Tempat/Tgl lahir : Bekasi, 10 November 2001
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Bintara VIII RT. 003 RW. 003 Kel. Bintara Kec. Bekasi Barat Kab. Bekasi
Prov. Jawa Barat
Tlp/Hp : 085607481667

----- Saudari diklarifikasi terkait dugaan pelanggaran perekrutan dan penempatan CPMI/PMI ke luar
negeri tidak sesuai dengan Undang Undang RI Nomor 18 tahun 2017 tentang Pelindungan Pekerja
Migran Indonesia. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------- Atas pertanyaan petugas klarifikasi kepada yang diklarifikasi, maka yang diklarifikasi
memberikan keterangan / jawaban sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------

PERTANYAAN : JAWABAN :

1. Apakah Saudara sekarang ini dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani ? ----------------------------
----- 1. Ya, saat sekarang ini, saya dalam keadaan sehat jasmani maupun rokhani.-------------------

2. Apakah saudara bersedia dilakukan klarifikasi terkait permasalahan tersebut diatas dan apakah
saudara bersedia memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya ?---------------------------------
----- 2. Ya, saya bersedia diklarifikasi dan akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya
kepada pemeriksa sesuai dengan apa yang telah saya dengar, saya lihat serta saya alami
sendiri.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
/3. Dalam . . . . . .

-2-
3. Dalam memberikan keterangan kepada pemeriksa apakah saudara perlu didampingi oleh
seseorang yang saudara tunjuk ? kalau perlu siapa yang saudari tunjuk ?-------------------------------
-----3. Sementara saya hadapi sendiri. -------------------------------------------------------------------------

4. Dalam rangka apa sehinga saudara berada di jl padasuka suci residence A1-2 kota bandung dan
bersama siapa saja sehingga saudara berada di tempat tersebut ?--------------------------------------
---4. Perlu saya jelaskan bahwa saya berada di tempat Akademi Teknologi Bandung dalam
rangka belajar dan di tampung dan saya akan diproses untuk negara tujuan Taiwan dan
saat ini saya di tampung bersama 32 (tiga puluh dua) orang lainnya. ---------------------------

5. Sudah berapa lama saudara di tampung di tempat tersebut? dan di proses ke negara Taiwan
dengan menggunakan PT apa?-------------------------------------------------------------------------------------
---5. Saya baru 4 (hari) hari ditampung sejak hari Selasa tanggal 23 Maret 2021 akan
berangkat ke negara Taiwan. Saya dibawa oleh kakak saya Silvi dikatakan bahwa
daripada nganggur mending jadi TKW saja, semua biaya ditanggung. --------------------------

6. Apakah saudara sudah melakukan wawancara dengan pihak TETO dalam hal pengesahan visa
saudara ? kalau sudah dimana dilaksanakan wawancara tersebut ?------------------------------------
---6. Belum pernah. -----------------------------------------------------------------------------------------------

7. Siapa saudari Reni Ambarwati? Dan apakah saudara mengenalnya?-------------------------------------

---7. Setau saya Bu Reni adalah Guru. Kenal Bu Reni dari kakak Silvi. Silvi menawarkan saya
adiknya untuk bisa kerja ke luar negeri melalui Bu Reni. ------------------------------------------

8. Apakah saudara sudah melakukan pemeriksaan kesehatan dan kalau sudah dimana
dilaksanakannya? -----------------------------------------------------------------------------------------------------
---8. Sudah. Saya Medical di Bandung (lupa nama tempatnya) pada tanggal 25 Maret 2021
tapi belum keluar hasilnya ---------------------------------------------------------------------------------

9. Dokumen apa saja yang diserahkan saat saudara mendaftar menjadi pekerja migran untuk
negara tujuan taiwan?-----------------------------------------------------------------------------------------------
---9. KK, SKCK, Paspor, Surat Izin Orang Tua, Ijazah SD, Akta Kelahiran. ------------------------------

10. Berapa biaya penempatan yang telah saudara berikan dan diberikan dengan cara bagaimana?-
---10. Saya tidak mengeluarkan uang sama sekali, ditanggung oleh Silvi. Saya adik kandung
Silvi. ---------------------------

11. Apaka saudara sebelumnya sudah di bawa ke Disnaker kab/kota untuk didaftarkan sebagai
pekerja migran? ------------------------------------------------------------------------------------------------------
---11. Tidak pernah.-------------------------------------------------------------------------------------------------

12. Apakah saudara sudah menandatangani kontrak kerja dan perjanjian penempatan?----------------
---12. Lupa. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

13. Siapa sponsor saudara sehingga saudara ditampung dan diproses di alamat jl padasuka suci
residence A1-2 kota bandung?-------------------------------------------------------------------------------------
---13. Saudari Silvi. -----------------------------------------------------------------------------------

14. Kenapa saudara mau diproses penempatannya oleh saudara Reni Ambarwati?----------------------
---14. Saya mau diproses karena disuruh oleh kakak saya Silvi. Silvi menyarankan saya untuk
diproses kerja lewat Bu Reni, jadi saya nurut daripada nganggur.----------------------

/15. Dalam . . . . . .
 -3-

15. Dalam Klarifikasi sekarang ini apakah saudara merasa di paksa, atau ditekan dan atau dipengaruhi oleh
petugas klarifikasi atau pihak lain ? Jelaskan ! ----------------------------------------------------------------------------
---15. Dalam pemeriksaan yang dilakukan oleh pemeriksa saya tidak merasa ditekan dan tidak merasa
dipengaruhi oleh pihak lain dan saya telah memberikan sebagaimana yang telah saya alami dan
ketahui ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

16. Apakah masih ada keterangan lain yang ingin Saudara tambahkan selain keterangan tersebut di atas?
Jelaskan ! ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---16. Sementara cukup. ---------------------------------------------------------------------------------------------

----- Setelah Berita Acara Klarifikasi ini selesai di buat dan dibaca kembali oleh yang diklarifikasi dan yang
diklarifikasi menyatakan setuju serta membenarkan semua keterangannya, maka untuk menguatkan
keterangannya yang di periksa membubuhi tanda tangan di bawah ini. -----------------------------------------------

Yang memberikan keterangan

Ahmad Gifari

----- Demikian Berita Acara Klarifikasi ini dibuat dengan sebenar – benarnya atas kekuatan sumpah jabatan pada
saat sekarang ini, kemudian ditutup dan ditanda tangani di Jakarta pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut
di atas. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Petugas klarifikasi I Petugas klarifikasi II

Sekar Titisani Setiadi Moch. Sabik

NIP. 199001132018012003 Bripka Nrp 78031124