FORMULIR MODEL B.PENDAFTARAN.

DPD

MODEL B.PENDAFTARAN.DPD

SURAT PENDAFTARAN
BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH

Dalam rangka pendaftaran bakal calon Anggota Dewan Perwakilan Daerah, bersama ini
saya:
1. Nama lengkap : MISHARTI
2. Tempat, tanggal lahir / umur : PEKANBARU, 29 Oktober 1970/ 52 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
4. Agama :
5. Pekerjaan : ANGGOTA DPD
6. Alamat tempat tinggal : Komplek Citra Land Jl. Soekarno Hatta, RT. 4, RW.
8, Desa/Kelurahan Tangkerang Tengah, Kecamatan
Marpoyan Damai, Kota Pekanbaru, Provinsi Riau
mendaftarkan diri sebagai bakal calon Anggota DPD mewakili daerah pemilihan Provinsi
RIAU. Adapun pemenuhan jumlah dukungan minimal Pemilih dan sebaran telah
dinyatakan memenuhi syarat sebagaimana tercantum di dalam Keputusan KPU ...
Nomor ... tentang ....
Demikian surat pendaftaran ini diajukan beserta lampirannya untuk memenuhi
persyaratan pendaftaran bakal calon Anggota DPD sesuai ketentuan perundang-undangan
dan dibuat dalam 1 (satu) rangkap asli untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

RIAU, 04 Mei 2023 08:14:43

BAKAL CALON ANGGOTA

DEWAN PERWAKILAN DAERAH PROVINSI RIAU,

Meterai

MISHARTI
(tanda tangan dan nama terang)

Keterangan:
*) Coret yang tidak diperlukan.