BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Program profesi ners merupakan Pengalaman Belajar Klinik dan Lapangan
(PBK & PBL) yang dilaksanakan pada tahap profesi keperawatan. Pelaksanaan
profesi tersebut didasarkan pada kurikulum nasional Direktor Jenderal Pendidikan
Tinggi No. 129/U/1999 tentang Kurikulum Inti Pendidikan Ners di Indonesia
(AIPNI). Model praktek dan asuhan keperawatan menggunakan pendekatan
kerangka ilmiah proses keperawatan untuk mengatasi masalah keperawatan klien.
Perawat profesional merupakan target akhir yang harus dicapai oleh suatu
institusi pendidikan yang menjalankan pendidikan ners, dimana program profesi
merupakan program yang harus dijalani oleh sarjana keperawatan yang telah selesai
menempuh program akademik (sarjana/S.Kep) agar memiliki kemampuan
profesional tersebut.
Mata kuliah keperawatan maternitas ini berfokus pada penerapan konsep dan
prinsip asuhan keperawatan pada klien maternitas yang mengalami masalah
keperawatan baik aktual ataupun risiko karena adanya perubahan struktur anatomi
dan fungsi tubuh akibat penyakit. Tren terkini terhadap isu lokal dan global dalam
praktek menentukan pokok bahasan pembelajaran.

B. Tujuan Umum
Memberikan pedoman bagi pelaksanaan proses kegiatan pembelajaran dalam
satuan mata ajar keperawatan maternitas program pendidikan ners tahap profesi di
STIKes Cirebon.

C. Tujuan Khusus
1. Memberikan panduan teknik persiapan kegiatan pembelajaran praktek dalam
satuan mata ajar keperawatan maternitas.
2. Memberikan panduan teknik proses pembelajaran praktek dalam satuan mata
ajar keperawatan maternitas.
3. Memberikan panduan teknik proses bimbingan dan supervisi dalam satuan mata
ajar keperawatan maternitas.

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 1

 4. Sebagai bahan acuan penilaian pelaksanaan keseluruhan program pembelajaran
dalam satuan mata ajar keperawatan maternitas.

D. Lingkup Buku Pedoman

Penulisan buku panduan ini terdiri dari tiga BAB. Dengan sistematika sebagai
berikut :
BAB I : Merupakan pendahuluan yang terdiri dari latar belakang dan tujuan.
BAB II :Merupakan program pembelajaran praktek satuan mata ajar yang
terdiri dari deskripsi satuan mata ajar, tujuan satuan mata ajar,
prasyarat mata ajar, strategi metode pembelajaran, waktu dan lama
praktek, tempat praktek, daftar kelompok mahasiswa, daftar
pembimbing praktek, jadwal kegiatan, jadwal supervisi dan
bimbingan, mekanisme evaluasi, sumber pustaka, penugasan dan
daftar target kompetensi praktek satuan mata ajar.
BAB III : Penutup.

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 2

 BAB II

PROGRAM PEMBELAJARAN PRAKTEK SATUAN MATA AJAR

KEPERAWATAN MATERNITAS

A. DESKRIPSI MATA KULIAH

Program profesi keperawatan maternitas merupakan penerapan konsep,
prinsip dan proses keperawatan maternitas yang diintegrasikan dengan ilmu dasar
keperawatan. Program pendidikan profesi ners pada mata ajar ilmu keperawatan
maternitas diarahkan agar mahasiswa dapat secara mandiri dan profesional
melaksanakan asuhan keperawatan maternitas.

B. TUJUAN
Umum
Setelah menyelesaikan program pendidikan ners keperawatan maternitas
mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan maternitas pada setiap area
pelayanan maternitas dengan pendekatan proses keperawatan maternitas.
Khusus
Setelah menyelesaikan program pendidikan ners di keperawatan maternitas
mahasiswa dapat:
1. Menyusun sebuah ikhtisar/ resume tinjauan konseptual suatu teori dan model
proses keperawatan pada setiap kasus kelolaan ibu pada masa prenatal,
intranatal, dan post natal atau dengan kasus gangguan kesehatan reproduksi.
2. Melakukan pengkajian keperawatan pada ibu dan keluarga dalam masa prenatal
dalam kondisi normal dan atau dengan komplikasi/ patologis meliputi aspek
biologis, sosial, psikososial dan spiritual care.
3. Melakukan pengkajian keperawatan pada ibu dan keluarga dalam periode
intranatal dalam kondisi normal dan atau dengan komplikasi/ patologis meliputi
aspek biologis, sosial, psikososial dan spiritual care.
4. Melakukan pengkajian keperawatan pada ibu dan keluarga dalam periode post
natal dalam kondisi normal dan atau dengan komplikasi/ patologis meliputi
aspek biologis, sosial, psikososial dan spiritual care.

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 3

 5. Melakukan pengkajian keperawatan pada ibu dan keluarga dengan bayi dalam
kondisi normal atau dengan komplikasi/ patologis meliputi aspek biologis,
sosial, psikososial dan spiritual care.
6. Menganalisis hasil pemeriksaan tes diagnostik medik dalam kaitannya dengan
hasil pengkajian keperawatan pada setiap kasus kelolaan yang ditugaskan.
7. Merumuskan diagnosis keperawatan dari setiap kasus kelolaan yang ditugaskan.
8. Menyusun perencanaan keperawatan (nursing care plan) bagi setiap individu
klien berdasarkan temuan data dasarnya untuk setiap kasus kelolaan yang
ditugaskan.
9. Berkolaborasi dengan mengaplikasikan clinical pathway bagi upaya perawatan
setiap kasus kelolaan yang ditugaskan.
10. Mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan (NCP) dengan melibatkan
ibu atau anggota keluarga lainnya.
11. Menerapkan teknik prosedur keperawatan yang berbasis evidence base practice
dengan mengintegrasikan konsep asuhan keperawatan dalam mengintervensi
kasus kelolaan yang ditugaskan.
12. Mengevaluasi proses asuhan keperawatan pada setiap individu kasus kelolaan
yang ditugaskan.
13. Mendokumentasikan seluruh proses asuhan keperawatan pada setiap kasus
kelolaan dalam bentuk laporan studi kasus.

C. LINGKUP PRAKTEK
a. Asuhan Keperawatan pada Ibu Hamil (ANC)
b. Asuhan Keperawatan pada Ibu Persalinan dan Bayi Baru Lahir
c. Asuhan Keperawatan pada Ibu Pasca Persalinan
d. Asuhan Keperawatan pada Keluarga Berencana
e. Asuhan Keperawatan pada Gangguan Reproduksi

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 4

D. TEMPAT
Pra Profesi: Lab Maternitas, STIKes Cirebon
Profesi : RSUD Gunung Jati Kotamadya Cirebon

E. WAKTU
Perhitungan Praktek Lapangan Klinik di lahan Praktek:
1 (satu) SKS setara dengan = 160 menit = 2, 67 jam
Perhitungan Praktek Lapangan Klinik di lahan Praktek
1 SKS Kegiatan Praktek Lapangan/ klinik adalah 2,67 atau 160 menit setiap
minggu dalam kurun waktu satu semester/16 minggu efektif adalah:
3 jam/minggu x 16 minggu = 48 jam/semester
'
1 SKSx 3 x 50 x 16 minggu
' = 6 hari
50 x 8 jam/h ari
Keperawatan Maternitas 4 SKS : 24 hari
*Setiap hari mahasiswa diharuskan mencapai 8 jam kerja di klinik.

F. STRATEGI
Umum
1. Mahasiswa secara umum akan diberikan penjelasan program mata kuliah oleh
koordinator/ pembimbing pada saat kegiatan pra profesi yang dilaksanakan di
kampus STIKes Cirebon.
2. Bahasan pada saat pra profesi meliputi: penjelasan program profesi maternitas,
kontrak belajar, review konsep askep maternitas, keterkaitan program profesi
dengan program pemerintah, diskusi kasus maternitas.
3. Nara sumber pada saat pra profesi antara lain tim pengajar maternitas.
4. Mahasiswa mengurus kelengkapan administrasi yang diperlukan untuk
melaksanakan praktikum kepada pembimbing masing-masing dengan
mengajukan jadwal kegiatan kelompok.
5. Setiap mahasiswa membuat buku catatan harian yang berisikan kegiatan-
kegiatan yang relevan dengan kegiatan praktek.
6. Mahasiswa wajib hadir 100% dan merupakan prasyarat kelulusan.

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 5

 Khusus
Selama melaksanakan profesi mata ajar keperawatan maternitas, setiap mahasiswa
diwajibkan:
1. Melakuakan asuhan keperawatan antenatal, dengan kegiatan sebagai berikut:
a. Pemeriksaan umum wanita hamil
b. Pemeriksaan pandang/ inspeksi
c. Pemeriksaan raba/ palpasi
d. Pemeriksaan dengar/ auskultasi
e. Pemeriksaan ketuk/ perkusi
f. Menentukan diagnosis masalah keperawatan maternitas
g. Pemeriksaan plano tes
h. Pemeriksaan urine reduksi
i. Pemeriksaan urine protein
j. Pemeriksaan darah (HB)
k. Pemeriksaan golongan darah
l. Pemeriksaan darah VDRL
m. Membuat laruran dekontaminasi
n. Penyuluhan kelompok/ individu ibu hamilterkait masalah kesehatan pada ibu
hamil
o. Memberikan pendidikan kesehatan dan obat-obatan untuk ibu hamil
p. Memberikan suntikan TT pada ibu hamil
q. Memberikan pendidikan kesehatan senam hamil
r. Perawatan payudara pada ibu hamil
s. Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
2. Melakukan asuhan keperawatan intranatal, dan bayi baru lahir dengan kegiatan
sebagai berikut:
a. Pelaksanaan vulva hygiene
b. Mencuci tangan cara fubringer
c. Melakukan pertolongan persalinan normal kala I–kala IV, yang terdiri dari
kegiatan:
 Pelaksanaan kala III aktif
 Menuntun belajar persalinan normal

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 6

  Melaksanakan amniotomy
 Menghisap lender pada bayi baru lahir
 Menjahit luka perineum
d. Pengawasan 2 jam post partum
e. Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan beserta partograf
3. Melakukan asuhan keperawatan post natal dengan kegiatan sebagai berikut:
a. Perawatan nifas sehari-hari
b. Merawat luka perineum
c. Mengangkat jahitan perineum
d. Perawatan payudara pada masa nifas
e. Cara menyusui bayi yang benar
f.Senam nifas
g. Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
4. Melakukan asuhan keperawatan Keluarga Berencana dengan kegiatan sebagai
berikut:
a. Melakukan pemasangan IUD
b. Melakukan suntik
c. Pemberian obat KB
d. Pemasangan implant
e. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai KB
f.Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
5. Melakukan asuhan keperawatan gangguan reproduksi
a. Melakukan asuhan keperawatan pada pasien PEB
b. Melakukan asuhan keperawatan pada pasien perdarahan persalinan
c. Melakukan asuhan keperawatan pada pasien infeksi

Strategi atau metode bimbingan dan ujian

A. Pelaksanaan bimbingan disesuaikan dengan kebutuhan belajar praktikan (konsultasi
yang direncanakan oleh praktikan akan menjadi prioritas)
B. Pembimbing dibagi berdasarkan tempat praktek mahasiswa
C. Setiap kali bimbingan, pembimbing mengisi buku komunikasi (lembar bimbingan)
D. Ujian berupa responsi dan tindakan 2 kali/ mahasiswa. Materi responsi adalah tugas
atau tanggung jawab individu serta tindakannya

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 7

E. Pembimbing melakukan evaluasi terhadap setiap pelaksanaan kegiatan mahasiswa
dan memberikan feed back terhadap proses dan hasil pelaksanaan
F. Kegiatan peserta didik dalam pembelajaran program praktek profesi secara teknik
disesuaikan sebagai berikut:
 Assesment, yaitu melakukan pengkajian pada kasus-kasus ANC, intra natal, post
natal, dan gangguan sistem reproduksi.
 Conference, kegiatan peserta didik dan kelompok untuk mendiskusikan kasus
individu dan kelolaan dalam ronde keperawatan.
 Team of care delivery, terlibat sebagai anggota tim keperawatan dala
mengaplikasikan tindakan keperawatan.
 Individual Case Management, peserta didik bertanggung jawab mengelola
perawatan klien sejak dari masuk ruang perawatan sampai pulang. Jika
mmeungkinkan sebaiknya klien yang dikelola adalah benar-benar pasien yang
baru masuk ruang rawat inap dibuatkan Nursing Care Plan/ NCP yang akan
dilaksanakan bersama perawat ruangan dan diikuti minimal 4 (empat) hari
perawatan.
 Verbal Respons
o Hasil asuhan keperawatan komprehensif pada satu kasus kelolaan oleh
setiap peserta didik, selanjutnya dipersentasikan di hadapan seluruh anggota
Departemen Keilmuan Keperawatan masing-masing, praktisi keperawatan
dan pengelolaan program studi.
o Laporan studi kasus merupakan penyusunan dokumentasi tertulis asuhan
keperawatan pada berbagai tingkat sasaran yang telah dilakukan oleh setiap
peserta didik melalui proses bimbingan dan konsultasi.
o Pelaksanaan seminar studi kasus (KTI) dilakukan di waktu akhir kegiatan
SMA (Satuan Mata Ajar).
 Evaluation
Evaluasi dilakukan dalam bentuk:
a. Ujian asuhan keperawatan individu saat dilakukan responsi dan penilaian
dokumentasi asuhan keperawatan kelolaan.
b. Ujian penampilan keterampilan klinik.
c. Seminar KTI (kelompok).

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 8

G. EVALUASI
Proses evaluasi dilakukan berdasarkan:
1. Target Satuan Mata Ajar (SMA)
a. Penampilan Klinis dan Keterampilan (ujian) = 25 %
b. Pembuatan LP dan Responsi = 20 %
c. Dokumentasi Asuhan Keperawatan = 25 %
d. Seminar EBP (Evidence Based Practice) = 20 %
2. Kehadiran = 10 %
Patokan Skala Penilaian
Skor Huruf Mutu Angka Mutu Sebutan
82-100 A 4.00 Sangat baik
68-81 B 3.00 Baik
56-67 C 2.00 Cukup
46-55 D 1.00 Kurang
0-46 E 0.00 Gagal
- T - Tidak lengkap

Nilai batas lulus adalah 3.00 atau huruf B. Pembulatan kurang dari 0,5 ditarik ke
rentang bawah. Huruf T akan dikeluarkan jika salah satu komponen penilaian tidak
lengkap. Nilai T dapat berubah setelah ketidaklengkapan dipenuhi oleh peserta didik
selama masa perbaikan. Peserta didik akan diberikan kesempatan memperbaiki nilai
yang kurang pada masa perbaikan yang dijadwalkan di akhir semester.

H. PENUGASAN
Tugas Individu
1. Membuat laporan pendahuluan (LP) dan asuhan keperawatan lengkap sesuai
dengan kasus kelolaan (antepartum, postpartum) masing-masing 1 buah
2. Membuat 1 laporan resume asuhan keperawatan di ruang VK
3. Membuat 1 Laporan Resume Asuhan Keperawatan di Ruang Perinatologi

Tugas Kelompok
1. Membuat karya tulis ilmiah berdasarkan EBP (evidence based practice) dan
dipresentasikan

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 9

I. SUMBER PUSTAKA

1. Keperawatan Maternitas, Bobak, Lowdermik, edisi 4 (2007)

2. Matternity nursing care, Sharrin J Reader (2005)
3. Introductury matternity nursing, Doris C Bethea (2001)
4. Essential anatomy and physiology in matternity care, Lynda Wylie (2005)
5. Matternity nursing introductur, Loria Leivie (2005)
6. Risk and choice in matternity care, oleh Andrew Symon (2006)
7. Erb and Kozier (2000) Fundamentals of Nursing : Collaborating for Optimal
Health 2nd ed.Appleton & Lange
8. Berger and Williams (2000) Fundamentals of ursing : Collaborating for optimal
health 2nd ed.Appleton & Lange
9. Eliz & Nowlis (2000). Nurisng : A Human Needs Approach 3rd ed.
10. Ceasia & Parker (2000) professional Nursing Practice. St. Louis : Mosby Year
books
11. Chaska (2000). Nursing Profession : A Turning Points. Mc Graw Hill Books Co.
12. Alfaro (2000) Application of Nursing : Step By Step Guide

J. TATA TERTIB
1. Tata Tertib Praktek
a) Datang dan pulang sesuai jadwal yang telah ditentukan.
b) Jadwal dinas praktek di klinik.
 Dinas pagi : Jam 07.00 – 14.00 WIB
 Dinas sore : Jam 14.00 – 21.00 WIB
 Dinas malam : Jam 21.00 – 07.00 WIB
c) Jadwal dinas di klinik dibuat oleh program studi dengan ketentuan dari
bagian diklat RS dan disetujui oleh kepala ruangan yang bersangkutan (satu
rangkap difotokopi dan diserahkan kepada tim pembimbing).
d) Praktikan harus mengisi absensi harian di ruangan/ lahan praktek.
e) Praktikan harus melakukan proses bimbingan dengan tim pembimbing.
f) Praktikan harus membuat laporan tertulis sebelum pindah rotasi ke stase
berikutnya.

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 10

 g) Praktikan harus melaporkan diri jika berhalangan hadir kepada kepala
ruangan, pembimbing dan ketua kleompok.
h) Pengelolaan kasus secara ndividual tidak boleh terputus selama 4 hari
berturut-turut, sehingga ketidakhadiran 1-3 hari berturut-turut harus
mengganti kasus kelolaan dan harus mengulang rotasi stase pada minggu
perbaikan di akhir semester.
i) Bila tidak hadir tanpa keterangan maka harus mengganti 2 (dua) kali lipat
jumlah hari yang tidak hadir, bila ada keterangan maka mengganti sesuai
dengan ketidakhadirannya.
j) Berpenampilan rapi dan memakai atribut lengkap.
k) Pria : rambut pendek dan rapih.
l) Wanita : tidak memakai tata rias wajah yang berlebihan atau mencolok.
m) Dilarang memanjangkan kuku, menggunakan cat kuku, memakai perhiasan
(anting, kalung, gelang, cincin, dll).
n) Berlaku sopan dan santun serta mematuhi ketentuan yang berlaku di lahan
praktek.
o) Pihak lahan praktek berhak menolak praktikan jika dianggap melanggar
aturan setempat setelah koordinasi dengan program studi.
p) Setiap praktikan diwajibkan membawa perlengkapan nursing kit untuk
keperluan praktek.
q) Praktikan diwajibkan menjaga nama baik institusi pendidikan, lahan praktek
dan klien.
2. Pakaian dan Atribut Klinik
a) Pria
 Baju dan celana berwarna putih dengan model yang sesuai dengan
ketetapan program studi.
 Sepatu kulit berwarna hitam bukan sepatu sport.
 Memakai name tag dan logo institusi.
b) Wanita
 Baju dan celana/ rok berwarna putih dengan model yang sesuai dengan
ketetapan program studi.
 Bertangan panjang dengan kerudung warna putih jika berjilbab.

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 11

  Sepatu kulit berwarna hitam dan tidak memiliki hak.
 Memakai name tag dan logo institusi.
3. Kehadiran dan Tata Perilaku
a) Praktikan wajib menghadiri dan mengikuti 100% kegiatan sesuai waktu yang
telah ditetapkan.
b) Jika praktikan memiliki kepentingan mendesak dan tidak dapat mengikuti
kegiatan profesi, maka praktikan wajib meminta izin ketua kelompok dan
pembimbing lapangan serta mengganti hari dinas sebanyak hari yang
ditinggalkan.
c) Jika praktikan meninggalkan praktek tanpa izin, maka praktikan wajib
menghadap pembimbing dan mengganti hari dinas sebanyak dua kali waktu
yang ditinggalkan.
d) Praktikan wajib menjaga nama baik diri, kelompok, dan almameter.
Pencemaran terhadap nama baik akan dikenakan sanksi sesuai keputusan
bagian pendidikan.
e) Praktikan yang melanggar peraturan atau melakukan kesalahan akan
diberikan surat peringatan pertama dan kedua. Jika kesalahan masih
berlanjut, maka praktikan tidak diperkenankan melanjutkan praktek program
profesi ners maternitas dan harus mengulang semester depan.
f) Praktikan atau anggota kelompok berhak dan wajib melaporkan setiap
pelanggaran atau pencemaran nama baik yang dilakukan oleh anggota
kelompoknya kepada tim dosen keperawatan maternitas.
g) Praktikan berhak memberi masukan kepada tim dosen keperawatan
maternitas atau pembimbing laporan tentang hal-hal yang berhubungan
dengan pelaksanaan praktek profesi maternitas dengan memperhatikan
norma yang ada.

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 12

 Lampiran 1: Format Laporan Pendahuluan

LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR PENYAKIT (TERKAIT DENGAN POKOK BAHASAN)

1. Pengertian (minimal 3 literatur terbaru)
2. Anatomi dan Fisiologi
3. Etiologi
4. Tanda dan Gejala/ manifestasi klinik
5. Path Way
6. Pemeriksaan penunjang
7. Komplikasi
8. Penatalaksanaan
9. Pencegahan
B. DAMPAK PENYAKIT TERHADAP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Kebutuhan Oksigenasi
2. Kebutuhan Nutrisi
3. Kebutuhan Aktivitas
4. Konsep diri
5. Kebutuhan rasa aman
6. Pertumbuhan dan perkembangan
7. Dll (sesuai dengan kondisi)
C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas klien
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan Utama
Alasan kenapa klien mencari pertolongan kepada petugas/ institusi
kesehatan
2) Riwayat kesehatan sekarang
a) Provocative, yaitu penyebab/ hal-hal yang mendahului sebelum
terjadi keluhan utama.

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 13

 b) Quality/ Quantity, yaitu seberapa berat keluhan dirasakan bagaimana
rasanya seberapa sering terjadi.
c) Region/ Radiasi, yaitu lokasi keluhan utama tersebut dirasakan/
ditemukan, daerah/ area penyebaran sampai kemana.
d) Severity scale, yaitu skala keperawatan/ tingkat kegawatan sampai
seberapa jauh.
e) Timing, yaitu kapan keluhan tersebut mulai ditemukan/ dirasakan.
3) Riwayat kesehatan dahulu
a) Riwayat Ante Natal Care
b) Riwayat Intra Natal Care
c) Riwayat Post Natal Care
d) Riwayat pemakaian alat kontrasepsi
e) Riwayat pemakaian obat-obatan
4) Riwayat kesehatan keluarga (buat genogram minimal 3 generasi)
c. Pemeriksaan fisik (didokumentasikan setiap sistem tubuh)
2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
3. Intervensi Keperawatan
a. Tujuan (SMART)
b. Rasional

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 14

 Lampiran 2: Format Laporan EBP

TINJAUAN JURNAL KEPERAWATAN (EVIDENCE BASED PRACTICE)

(Makalah Perkelompok)

I. FENOMENA
Berisi mengenai fenomena yang ada di Rumah Sakit.
II. TINJAUAN JURNAL
Tiga jurnal yang isinya senafas dan dilakukan tinjauan terhadap jurnal tersebut
(sistematik review).
III. PEMBAHASAN
Membahas dengan melakukan analisis terhadap fenomena yang ada dan kemudian
dikaitkan dengan jurnal-jurnal yang diambil.
IV. KESIMPULAN
V. DAFTAR PUSTAKA
Daftar pustaka yang diambil boleh dari literature yang lain selain jurnal yang
diambil, misalnya buku2 yang mengungkapkan teori-teori yang mendukung topic
dari jurnal-jurnal yang diambil.

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 15

 Lampiran 3: Format Asuhan Keperawatan Lengkap

FORMAT PENGKAJIANKEPERAWATAN MATERNITAS

Ruang/Kelas : ...................... Kamar No : .......................

Pengkajian Tanggal : ...................... Jam : .......................
Tanggal Masuk : ...................... Jam Masuk : .......................

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. .................. Nama suami : .......................
Umur : ......................... Umur : .......................
Suku/bangsa : ......................... Suku/bangsa : .......................
Agama : ......................... Agama : .......................
Pendidikan : ......................... Pendidikan
: .......................
Alamat : ......................... Alamat : .......................
Status perkawinan : .........................

B. RIWAYAT KEPERAWATAN:
1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/ PERSALINAN/ NIFAS
a. Mengapa ibu datang ke klinik:
b. Persepsi ibu terhadap kehamilan/ persalinan/ nifas:
c. Apakah kehamilan/ persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari-hari ? bila Ya bagaimana:
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/ perslainan/ nifas:
e. Ibu tinggal dengan siapa:
f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu:
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini:
h. Kesiapan mental untuk menjadi ibu: ( ) Ya ( ) Tidak
2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi:

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 16

 - Menarche : Umur ........ Siklus : Teratur ( ) Tidak ( )
- Banyaknya : ................... Lamanya : .................
- HPHT : ................... Keluhan : .................

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PB
kehamilan

c. Kehamilan Sekarang :
Diagnosis : G ...... P ....... A ........ H ........ Mg
Imunisasi : TT1 ( ) Sudah ( ) Belum
TT2 ( ) Sudah ( ) Belum
ANC berapa kali : .................................
Keluhan selama hamil : ..........................
( ) Mual
( ) Muntah
( ) Pusing
Lainnya : ..................................
Pengobatan selama hamil ( ) Ya ( ) Tidak
Pergerakan janin : ( ) Ya ( ) Tidak Sejak usia, ......................
Rencana perawatan bayi : ( ) Sendiri ( ) Orang Tua ( ) Lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
Breast care: ( ) Ya ( ) Tidak
Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
Nutrisi : ( ) Ya ( ) Tidak
Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
KB : ( ) Ya ( ) Tidak
Menyusui : ( ) Ya ( ) Tidak
d. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/ jam ...........................

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 17

 ( ) Teratur ( ) Tidak
Interval ..............................
Lama ..................................
Kekuatan ............................
2. Pengeluaran Pervaginam
Jenis : ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Darah Lendir ( ) Air
Ketuban
Jumlah : ................................
3. Periksa Dalam : Jam ................................
Oleh ...............................
Hasil ..............................
Effecement ..................... %
Ketuban : + / -
Presentasi anak .........................
Bidang Hodge ..........................
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl .................. Jam ......................
- Lama kala I : ................. Jam ........... Menit
- Pengobatan yang didapat : ....................................
b. Kala II :
- Mulai : Tgl ....................... Jam ..............
- Lama kala II : ................... Jam ................Menit
- Pengobatan yang didapat : ............................................
- Penyulit : ............................................
- Cara mengatasi : ............................................
- Keadaan bayi : ............................................
- Lahir tgl : ................... Jam ................
- Jenis Kelamin :L/P
- Apgar Score 1 : ...........................
- Apgar Score 5 : ...........................
c. Kala III
- Mulai : Tgl ......... Jam ............

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 18

 - TFU ..................... kontraksi uterus : ( ) Baik ( ) Jelek
- Lama Kala III : ............ Jam ........... Menit
- Cara kelahiran plasenta sebutkan : ( ) Spontan ( ) Tindakan
- Kotiledon : ( ) Lengkap ( ) Tidak
- Selaput : ( ) Lengkap ( ) Tidak
- Perdarahan selama persalinan : ..................... CC.
- Pengobatan yang didapat : .....................
d. Kala IV :
- Keadaan Umum : ..............................
- Tanda vital :
- TD : ................mmHg P : ............x / menit
- N : ................ X/menit S : .............oC
- TFU : ..............................
- Kontraksi uterus : ( ) Baik ( ) Jelek
- Perdarahan : ( ) Ya ( ) Tidak Jumlah : .........CC
- Perineum : ( ) Ruptur spontan ( ) Epsiotomi
- Jumlah Hecting : ...............................
5. Keadaan Bayi :
a. BB : ..........................gram
b. PB : ..........................CM
Pusat : ( ) Normal ( ) Abnormal
c. Perawatan tali pusat :
( ) Alkohol 70 %
( ) Bethadine
( ) Lainnya .................
d. Anus : ( ) berlubang ( ) tertutup
e. Suhu : ............... oC
f. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : ..................... Cm
Lingkaran Fronto Occipitalis : ..................... Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : ..................... Cm
g. Kelainan kepala :
( ) Caput Succedanum ( ) Cephal Hematoma

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 19

 ( ) Hidrocephalus ( ) Microcephalus
( ) An encephalus
Lain-lain : ........................
Pengobatan yang didapat : ........................
e. Pos Partum Sekarang
1. Riwayat persalinan sekarang : ................................
2. Tipe persalinan : Spontan / Bantuan .....................
Lama persalinan :
Kala I : .................. Jam
Kala II : .................. Jam
Kala III : .................. Jam
Kala IV : .................. Jam
3. Riwayat Keluarga Berencana
 Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak
 Bila Ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD ( ) Pil
( ) Suntik ( ) Implant
( ) Lain-lain. Sebutkan : ...............................
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : .............................
 Masalah yang terjadi : .............................
4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : .....................................
Pengobatan yang didapat : .....................................
Riwayat penyakit keluarga : .....................................
5. Kebutuhan Dasar Khusus :
1) Pola nutrisi
a. Frekuensi makan : ...................... x / hari
b. Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Tidak Nafsu,
alasan ..........
c. Jenis makanan rumah : .........................................
d. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ( ) Ada
( ) Tidak Ada
Bila ada sebutkan : .....................................................
2) Pola eliminasi

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 20

 BAK
a. Frekuensi : .............................................. kali
b. Warna : ...........................................
...
c. Keluhan : ..............................................
BAB
a. Frekuensi : ..............................................
b. Warna : ...........................................
...
c. Bau : ...........................................
...
d. Konsistensi : ..............................................
e. Keluhan : ..............................................
3) Pola personal hygiene
a. Mandi
 Frekuensi : ...................... x / hari
 Sabun : ( ) Ya ( )
Tidak
b. Oral Hygiene
 Frekuensi : ...................... x / hari
 Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore
( ) Setelah Makan
c. Cuci Rambut
 Frekuensi : ...................... x / hari
 Shampo : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : 6-8 ...................... Jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : ...........................................
 Keluhan : ...........................................
5) Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan: ...........................................
 Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 21

  Olahraga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : ...........................................
Frekuensi : ...........................................
 Kegiatan waktu luang : ...........................................
 Keluhan dalam aktifitas : ...........................................
6) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok : ( ) Ya, sebutkan ..................... ( ) Tidak
 Minuman Keras : ( ) Ya, sebutkan ..................... ( ) Tidak
 Ketergantungan Obat : ( ) Ya, sebutkan ..................... ( ) Tidak
6. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : ............... Kesadaran : ..........
 Tekanan darah : ............... Nadi : .......... x/menit
 Respirasi : ............... Suhu : .......... x/menit
 Berat badan : .............. kg Tinggi badan : .......... cm
1. Sistem penglihatan
2. Sistem pernafasan
3. Sirkulasi Jantung
4. Sistem Pencernaan
5. Sistem Uro Genital
6. Sistem Integumen/Muskuloskeletal

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

ANTENATAL & INTRANATAL POSTNATAL
a) Inspeksi a) Inspeksi
 Membesar : Ya / Tidak  Mengecil : Ya / Tidak
 Arah : ..................  Arah : ..................
 Linea : Alba/Negra  Linea : Alba/Negra
 Striae : Albicans/Lividae  Striae : Albicans/Lividae
 Luka bekas operasi :  Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak
b) Palpasi PERINEUM
 Leopold I : ..............................  Utuh /Laserasi : Ya / Tidak
 Leopold II : ..............................  Episiotomi : Ya / Tidak
 Leopold III : .............................. Jenis Episiotomi :
 Leopold IV : .............................. ( ) Medialis
 Osbom test : .............................. ( ) Lateralis
 TBJ : .............................. ( ) Mediolateralis
 Kontraksi : ..............................  Ruptur : Ya/Tidak
 Tanda-tanda infeksi : ..................
 Lokhea : .................................
Warna : ................................

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 22

 Banyaknya : ................................
Bau : .................................
Oedem / Hematon : .....................
c) Auskultasi : Palpasi
DJJ : ............................  TFU : ............................
 Kontraksi : ............................
 Kondisi vesika urinaria
Distensi : Ya / Tidak
Data Tambahan :
...............................................................

C. Data Penunjang
1. Laboratorium : ...............................................
2. USG : ...............................................
3. Rontgen : ...............................................
4. Terapi yang didapat : ...............................................
D. Data Tambahan

Cirebon ................................... 20…

Pemeriksa

(............................................)

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 23

 Lampiran 4 : Format Asuhan Keperawatan Gangguan Reproduksi

FORMAT PENGKAJIAN
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI KEPERAWATAN MATERNITAS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CIREBON
TAHUN AKADEMIK 2018/ 2019

Tanggal masuk : ...................................... Jam masuk : .......................

Ruang/ kelas : ...................................... Kamar No : .......................
Pengkajian tanggal : ...................................... Jam : .......................
1. PENGKAJIAN
IDENTITAS
1. Nama pasien : ........................... Nama suami : ...........................
2. Umur : .......................th Umur : ....................... th
3. Suku/bangsa : .......................... Suku/bangsa : ..........................
4. Agama : .......................... Agama : ..........................
5. Pendidikan : .......................... Pendidikan : ..........................
6. Alamat : .......................... Alamat : ..........................
7. Status : ..........................
STATUS KESEHATAN HARI INI
1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :
2. Keluhan utama saat ini :
3. Timbulnya keluhan : ( ) Bertahap ( ) Mendadak
4. Faktor yang mmeperberat :
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :
6. Diagnosis medik :
RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur ................ Siklus : Teratur / Tidak
 Banyaknya : .......................... Lamanya : ........................
 HPHT : .......................... Keluhan : ........................

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 24

 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
N Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PB
o Kehamilan

c. Genogram :
2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
 Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak
 Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :
 Masalah yang terjadi :
3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami Ibu :
 Pengobatan yang didapat :
 Riwayat penyakit keluarga :
4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
 Kebersihan :
 Bahaya :
 Lainnya sebutkan :
5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
 Persepsi Ibu tentang keluhan/ penyakit :
 Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?
Bila Ya bagaimana :
 Harapan yan Ibu inginkan :
 Ibu tinggal dengan siapa :
 Siapakah orang yang terpenting bagi Ibu :
 Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini :
 Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya ( ) Tidak

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 25

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : ................................... x sehari
 Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Tidak nafsu, alasan : ...................................
 Jenis makanan rumah :
 Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan :
b. Pola eliminasi :
c. Pola personal hygiene :
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : ...................... Jam / hari
 Kebiasaan sebelum tidur :
 Keluhan :
e. Pola aktifitas dan latihan
f. Kegiatan dalam pekerjaan :
 Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
 Olahraga : ( ) Ya ( ) Tidak
 Jenisnya :
Frekuensi :
Kegiatan waktu luang :
 Keluhan dalam beraktifitas :
g. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok :
 Minuman keras :
 Ketergantungan obat :
7. PEMERIKSAAN FISIK (INSPEKSI, PALPASI, AUSKULTASI, PERKUSI)
 Keadaan umum : ....................................
 Kesadaran : ....................................
 Tekanan darah : ....................................
 Nadi : .................................... x / menit
 Respirasi : ....................................
 Suhu : .................................... oC
 Berat badan : ....................................
 Tinggi badan : ....................................

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 26

Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut dan Tenggorokan :
Dada dan Axilla :
Pernafasan :
Sirkulasi jantung :
Abdomen :
Genitourinary :
Ekstrermitas (integumen / muskuloskeletal) :
8. Data Penunjang
1. Laboratorium :
2. USG :
3. Rontgen :
4. Terapi yang didapat :
9. Data Tambahan
10. ANALISA DATA
TABEL 5
Analisis Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1

11. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

12. INTERVENSI
Tabel 6
Intervensi
DIAGNOSIS INTERVENSI
NO
KEPERAWATAN TUJUAN TINDAKAN RASIONAL

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 27

13. IMPLEMENTASI
Tabel 7
Implementasi
TANGGAL / DIAGNOSIS
IMPLEMENTASI RESPON PARAF
WAKTU KEPERAWATAN

14. EVALUASI
Tabel 8
Evaluasi
TANGGAL / DIAGNOSIS
EVALUASI PARAF
WAKTU KEPERAWATAN
S:

O:

A:

P:

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 28

 Lampiran 5 : Format Asuhan Keperawatan Neonatus

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

NAMA MAHASISWA : .........................................

TEMPAT PRKATEK : .........................................
TANGGAL PRAKTEK : .........................................

A. PENGKAJIAN
I. DATA IDENTITAS
Nama bayi : ............................................................................
Jenis kelamin : ............................................................................
Tanggal lahir / usia : ............................................................................
Nama Ayah / Ibu : ............................................................................
Pekerjaan Ayah / Ibu : ............................................................................
Agama : ............................................................................
Suku bangsa : ............................................................................
Pendidikan Ayah / Ibu: ............................................................................
Alamat : ............................................................................
II. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS
Instruksi : Beri tanda centang ( √ ) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-
data di atas di bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara
objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.
1. Reflek :
Kuat Lemah Tidak ada
Moro
Menggenggam
Menghisap
Babinski

2. Tonus / aktifitas
Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( ) Menangis keras ( )
Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )
3. Kepala / leher

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 29

 Fontanel anterior : Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )
Sutura sagitalis : Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
Gambaran wajah : Simetris ( ) Asimetris ( )
Molding : Caput succedanum ( ) Cephal hematoma ( )
4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( ), Jelaskan ................................................
5. THT
Telinga Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan ............................
Hidung Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan ............................
6. Abdomen
Lunak Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
Lingkar perut .........cm
Liver : Kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( )
7. Toraks
Simetris ( ) Asimetris ( )
Retraksi derajat 0 ( ) Derajat 1 ( ) Derajat 2 ( )
Klavikula normal ( ) Abnormal ( )
8. Paru-paru
Suara nafas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
Bunyi nafas di semua lapang paru terdengar ( ) Tidak terdengar ( )
Menurun ( ) Suara nafas bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekresi ( )
Respirasi Spontan ( ) Alat bantu : .............................................
9. Jantung
Bunyi normal Sinus Rhythm (NSR) ( ) Frekuensi : ...........................
Murmur ( ) PMI ( )
Waktu pengisian kapiler : ................detik
10. Ekstremitas
Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 30

 Femoral kiri

11. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan...............................
Inflamasi ( ) Drainase ( )
Jumlah pembuluh darah ( )
12. Ekstremitas atas
Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan..............................
13. Ekstremitas bawah
Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan..............................
14. Panggul
Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan..............................
15. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan.......
16. Anus
Paten ( ) Imperforata ( )
17. Spina
Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan..............................
18. Kulit
Warna Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) Sirkumoral ( )
Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
Kemerahan (rash)
Tanda lahir :
19. Suhu
Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
Suhu kulit :

III. RIWAYAT PRANATAL

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 31

 - HPHT : .......................................................
......
- Kenaikan BB selama hamil : .............................................................
- Komplikasi kehamilan : .............................................................
- Komplikasi obat : ..........................................................
- Obat-obatan yang didapat : ..........................................................
- Riwayat hospitalisasi : ..........................................................
- Golongan darah ibu hamil : ..........................................................
- Kehamilan direncanakan : ..........................................................
IV. RIWAYAT PERSALINAN ( INTRA NATAL)
- Cara melahirkan : Pervaginam ( )
Bantuan forceps / vacum extraksi ( )
Caesar ( )
- Tempat melahirkan
Rumah bersalin / Rumah sakit ( ) Rumah ( ) Tempat lain ( )
- Anastesi yang didapat :
- Obat-obatan :
- Pola FHR (Fetal Heart Rate) Kala II
- Presentasi : Distosia bahu ( ) Compund ( )
V. RIWAYAT POST NATAL
- Usaha nafas : Dengan bantuan ( ) Tanpa bantuan ( )
- Apgar score : Menit pertama ( ) Menit kelima ( )
- Kebutuhan resusitasi
Jenis :
Lama :
- Adanya trauma lahir ( )
- Keluarnya urine / BAB ( )
VI. RIWAYAT SOSIAL
- Struktur Keluarga (Genogram) : Dibuat minimal tiga generasi,
- Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran
Budaya
Suku : .......................................................................
Agama : .......................................................................

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 32

 Bahasa utama : .......................................................................
- Perencanaan makanan bayi : ..................................................
- Problem sosial yang penting
Kurang sistem yang penting ( )
Kurang sistem pendukung sosial ( )
Perbedaan bahasa ( )
Riwayat penyalahgunaan zat adiktif ( )
Lingkungan yang kurang memadai ( )
Keuangan ( )
Lain-lain ( )
- Hubungan orang tua dan bayi
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata
- Orang terdekat yang dapat dihubungi :
- Orang tua berespon terhadap penyakit Ya ( ) Tidak ( )
Respon :
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi Ya ( ) Tidak ( )
Respon :
- Anak lain :
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

1. DIAGNOSTIC TEST
A. Laboratorium

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 33

 JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL ANALISIS

B. Radiologi :
Rontgen :
USG :
C. EKG
2. ANALISIS DAN SINTESA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN & PRIORITAS

C. PERENCANAAN TINDAKAN PERAWATAN

DIAGNOSIS
TUJUAN DAN HASIL
TGL KEPERAWATAN / DATA RENCANA TINDAKAN RASIONAL
YANG DIHARAPKAN
PENUNJANG

D. IMPELENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DX NAMA PERAWAT /
TGL JAM INTERVENSI RESPON
KEPERAWATAN MAHASISWA

E. CATATAN PERKEMBANGAN
NO DX NAMA PERAWAT / MAHASISWA
TGL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 34

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 35
 Lampiran 6 : Format Laporan Persalinan

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal .............................................................................................
2. Tanda vital : TD.............. mmhdg, nadi.........x/menit, suhu..............
3. Pemeriksaan palpasi abdomen ..........................................................
4. Hasil periksa dalam ...........................................................................
5. Persiapan perineum ...........................................................................
6. Dilakukan klisma (Ya / Tidak), jelaskan...........................................
7. Pengeluaran pervaginam ..................................................................
8. Pendarahan pervaginam (Ya / Tidak), jelaskan................................
9. Kontraksi uterus frekuensi ............lamanya ...........kekuatan ..........
10. Denyut jantung janin (frekuensi kualitas) ........................................
11. Status janin (hidup / tidak), jumlah, presentasi ...............................
II. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan tanggal ...........................jam ................................
2. Tanda dan gejala ...............................................................................
3. Tanda vital ........................................................................................
4. Lama kala I : ............................jam, .................... menit ..........detik
5. Keadaan psikososial : .......................................................................
6. Kebutuhan khusus klien : .................................................................
7. Tindakan : ........................................................................................
8. Pengobatan : .....................................................................................
9. Observasi kemajuan persalinan : ......................................................
Tanggal / Jam Kontraksi Uterus Denyut Jantung Janin Keterangan

KALA II
1. Kala II : mulai tanggal ............................jam ...................

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 36

 2. Lama kala II : ...................jam ................. menit ...............detik
3. Tanda dan gejala : .............................................................................
4. Jelaskan upaya meneran : .............................................................................
5. Keadaan psikososial : .............................................................................
6. Tindakan : .............................................................................
CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : .............................................................
2. Nilai APGAR menit I : .............................................................
3. Perineum ( ) utuh, ( ) episiotomi, ( ) ruptur, tingkat ..........................
4. Bonding ibu dan bayi : ..............................................................
5. Tanda-tanda vital : ..............................................................
6. Pengobatan : ..............................................................
KALA III
1. Tanda dan gejala : ..............................................................
2. Plasenta lahir jam : ..............................................................
3. Cara lahir plasenta : .............................................................
4. Karakteristik plasenta : .............................................................
5. Ukuran : .............................................................
6. Panjang tali pusat : .............................................................
7. Pembuluh darah : .............................................................
8. Kelainan : .............................................................
9. Perdarahan (ml) karakteristik : .............................................................
10. Keadaan psikososial : .............................................................
11. Kebutuhan khusus klien : .............................................................
12. Tindakan : .............................................................
13. Pengobatan : .............................................................
KALA IV
1. Dimulai jam : .............................................................
2. Tanda-tanda vital : .............................................................
3. Keadaan uterus : .............................................................
4. Perdarahan : ..............ml, karakteristik ....................
5. Bonding ibu dan bayi : .............................................................
6. Tindakan : .............................................................

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 37

 BAYI
1. Bayi lahir tanggal / jam : .............................................................
2. Jenis kelamin : .............................................................
3. Nilai APGAR : .............................................................
4. BB / PB bayi : ............kg .......................................cm
5. Lingkar kepala : .............................................................
6. Kaput : ( ) suksedaneum ( ) cephalhematom
7. Suhu : .............................................................
8. Anus : .............................................................
9. Perawatan tali pusat : .............................................................
10. Perawatan mata : .............................................................

Form Partograf

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 38

 Lampiran 7: Format Penilaian Penampilan/ Keterampilan Klinik

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 39

 FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN/ KETERAMPILAN KLINIK

Nama Mahasiswa : ..................................................

Ruang : ..................................................
Nama CI Ruangan : ..................................................
NO KOMPONEN PENILAIAN SCORE (1-4) KOMENTAR CI
1 Proses Keperawatan (20%) mahasiswa mampu :
2 Melakukan pengkajian keperawatan secara komprehensif
3 Melakukan pengkajian secara akurat
4 Mengembangkan diagnosis keperawatan dengan tepat (PES
sesuai dengan data penunjang)
5 Mengidentifikasi masalah ayng aktual, resiko, dan potensial
6 Menetapkan prioritas keperawatan
7 Menetapkan tujuan yang realistis
8 Mengidentifikasi tindakan keperawatan mandiri dan
kolaborasi
9 Melakukan evaluasi secara formatif dan sumatif
10 Memodifikasi rencana sesuai evaluasi
11 Mendokumentasikan rencana keperawatan dengan benar
12 Komunikasi (15%) mahasiswa mampu :
13 Menciptakan interaksi dengan pasien / keluarga dengan
penuh percaya diri
14 Menggunakan komunikasi verbal dan non verbal yang
efektif dalam merespon pasien / keluarga
15 Melakukan komunikasi tang efektif dengan tim kesehatan
lain
16 Menuliskan laporan dengan padat, tepat, ringkas dan akurat
17 Perilaku Profesional (15%) mahasiswa mampu :
18 Menampilkan sikap baik dan sopan
19 Mempertahankan privasi dan kerahasiaan pasien
20 Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
21 Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
22 Bekerja sama dengan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
NO KOMPONEN PENILAIAN SCORE (1-4) KOMENTAR CI
23 Memakai seragam sesuai dengan ketentuan

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 40

 24 Mampu mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan diri
25 Menerapkan teori dan konsep dalam memberikan asuhan
keperawatan
26 Keterampilan Dasar (20%) mahasiswa mampu :
27 Melakukan pengkajian (wawancara dan pemeriksaan fisik
28 Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
29 Menciptakan keamanan dan kenyamanan
30 Menggunakan alat secara tepat guna
31 Mengajak dan membantu memenuhi kebutuhan dasar pasien
(jika diperlukan)
32 Membantu pasien dalam proses duka cita dan berkabung
33 Memberikan pendidikan kesehatan
34 Memenuhi Objektif (15%) mahasiswa mampu :
35 Memberikan asuhan keperawatan pada klien yang
mengalami gangguan sistem tertentu di ruang masing-
masing sesuai dengan objektif
36 Menghubungkan tanda-tanda klinis dengan patofisiologis
yang terjadi
37 Menganalisis data-data penunjang sesuai dengan kasus
38 Menjelaskan rasional tindakan keperawatan
39 Menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi
Jumlah Skore

Jumlah Skore
Nilai = x 100 %=¿
156
Cirebon, .......................... 20…..
Penguji

(.....................................................)

Lampiran 8: Format Penilaian Askep Individu

FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 41

Nama Mahasiswa : ..............................................
Judul Askep : ..............................................
Skor
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4
Laporan Pendahuluan
1 A Sistematika penulisan sesuai dengan panduan
Daftar pustaka lebih dari 5 (lima) referensi
Pengkajian
Pendekatan sistematik komprehensif
Data yang didapat sesuai dengan masalah kelengakapan data fokus
2
Analisis data
Diagnosa keperawatan
Prioritas benar
Rumusan Diagnosa Keperawatan
3 Problem, etiologi, symptom
Menyatakan KDM
Tujuan Secara SMART
4 Menyatakan Tupan dan Tupen
Kriteria keberhasilan
Rencana Intervensi
Sesuai prioritas
5 Operasional
Aspek promotif dan preventif
Aspek kuratif dan rehabilitatif
Implementasi
Melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana
6 Prioritas
Promotif / preventif dan melibatkan keluarga
Kuratif / rehabilitatif
Evaluasi
7
Evaluasi proses
Evaluasi hasil
Jumlah

Jumlah Skore
Nilai = x 110 %=¿ Cirebon, ......................... 20…
88
Penguji

(...........................................)

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 42

 Lampiran 9 : Format Penilaian EBP

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KARYA TULIS ILMIAH

Kelompok :........................................................
Tanggal presentasi : ........................................................
Kasus yang dipresentasikan: ........................................................
SKOR
No ASPEK PENILAIAN KET
1 2 3 4
Persiapan
1. Sistematika penulisan makalah
1 2. Menggunakan bahasa Indonesia yang baku
3. Penulisan makalah menggunakan AVA
4. Media untuk presentasi / seminar
Pelaksanaan presentasi
5. Penggunaan waktu
6. Sistematika penjelasan
7. Penggunaan bahasa
8. Penggunaan media
2
9. Penguasaan situasi / lingkungan
10. Respon terhadap pertanyaan
11. Sistematika penyampaian jawaban
12. Rasionalitas jawaban
13. Penyampaian ide-ide
14. Penguasaan emosi
15. Peran serta anggota kelompok
Evaluasi
16. Kemampuan menanggapi secara teoretis / konseptual
3
17. Kemampuan menyimpulkan
18. Kemampuan menerima masukan dari penyangga
JUMLAH

Jumlah Skore
Nilai = x 110 %=¿ Cirebon, ......../...........20……
72
Penelaah

(..........................................)

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 43

 Lampiran 10 : Format 1 Penilaian Ujian Stase

FORMAT PENILAIAN UJIAN STASE

NAMA MAHASISWA : .......................................................

RUANGAN : .......................................................
SKOR
No ASPEK PENILAIAN KET
1 2 3 4
Pengkajian
1. Mengumpulkan data subjektif & objektif
1 2. Menuliskan data secara lengkap
3. Mengumpulkan data penunjang
4. Menuliskan analisis data
Penegakan Diagnosis Keperawatan
5. Penentuan diagnosis keperawatan
2 6. Diagnosis sesuai dengan realita kondisi pasien
7. Apabila ditemukan diagnosislebih dari 2 diagnosis keperawatan
sesuai dengan prioritas
Perencanaan
8. Menuliskan tujuan dengan kriteria SMART
9. Menguraikan rencana tindakan menjadi :
- Nursing observation
3 - Nursing treatment
- Nursing collaboration
- Nursing education
10. Menggunakan rasional secara tepat pada intervensi
11. Menentukan waktu dengan tepat pada intervensi
Responsi
12. Memilih rencana tindakan yang akan dilakukan
13. Ketepatan dalam memberikan jawaban
4
14. Argumentasi sesuai / tepat dengan permasalahan dan
menggunakan konsep / teori
15. Sikap sopan, jujur, dan penampilan rapih
Implementasi
16. Menggunakan komunikasi terapeutik
17. Menggunakan alat dan media secara efisien
18. Memperhatikan tumbuh kembang
19. Melibatkan secara aktif keluarga pasien
5
20. Menggunakan :
- Nursing observation
- Nursing treatment
- Nursing collaboration
- Nursing education
Evaluasi
21. Menuliskan evaluasi sumatif / formatif (SOAP)
22. Evaluasi dilakukan berdasarkan kondisi dan pencapaian pasien
6
23. Pendelegasian rencana tindakan yang belum dilakukan atau
tindakan yang perlu dilanjutkan pelaksanaannya pada perawat
ruangan
Responsi II
24. Ketepatan dalam memberikan jawaban
7
25. Argumentasi sesuai / tepat dengan permasalahan dan
menggunakan konsep / teori

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 44

 26. Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan
patofisiologi yang terjadi
27. Mampu menganalisis data-data penunjang dengan benar sesuai
kasus
28. Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah keperawatan
29. Mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan
30. Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi
31. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan keperawatan
yang dilakukan
32. Mampu menjelaskan kekuatan (penilaian diri) yang telah
dilakukan
33. Sikap sopan, jujur, dan penampilan rapih
Dokumentasi
34. Tulisan jelas dan sistematis
8
35. Pembetulan kesalahan dengan dicoret dan diparaf dan dibuat
yang betul dibawahnya
JUMLAH

Jumlah Skore
Nilai = x 110 %=¿
140

Cirebon, ....................
20……
Penguji

(..........................................)

Lampiran 11 : Format 2 Penilaian Ujian Stase (Pemeriksaan Fisik Antenatal)

FORMAT PENILAIAN UJIAN STASE (PEMERIKSAAN FISIK)

NAMA MAHASISWA :
RUANGAN :
SKOR
No ASPEK PENILAIAN KET
1 2 3 4
1 Persiapan Alat

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 45

 Memberitahu dan menjelaskan klien / orang tua klien
2
tindakan yang akan dilakukan
3 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomic
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
5 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
Melakukan penilaian secara sistematis keadaan umum pasien
dengan inspeksi terhadap :
6
- Keadaan umum / tingkat kesadaran, status nutrisi, warna
kulit, tekstur kulit, pigmentasi
7 Melakukan penimbangan dan pengukuran tinggi badan
Melakukan pemeriksaan pada kepala dan wajah :
- Melakukan pengecekan kontur tulang tengkorak,
penonjolan daerah yang cekung, memperhatikan
8 keadaan hidung, memperhatikan kedua telinga simetris /
asimetris, melihat keadaan mata, tanda-tanda infeksi,
conjunctiva, memperhatikan keadaan mulut, gigi,
palatum, lidah, bibir.
9 Melakukan pemeriksaan leher
Melakukan pemeriksaan dada :
- Bentuk simetris / asimetris, mengukur lingkar dada,
10 pemeriksaan paru-paru dengan teknik inspeksi, palpasi,
auskultasi dan perkusi, pemeriksaan jantung dengan
teknik inspeksi, palpasi, auskultasi.
Melakukan pemeriksaan ekstremitas atas :
- Memeriksa bahu, lengan, tangan, kekuatan otot, jumlah
11
jari dengan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, mengukur
lingkar lengan atas.
12 Melakukan pemeriksaan sistem saraf
Melakukan pemeriksaan abdomen :
13 - Bentuk, penonjolan sekitar pusat, bising usus, turgor
kulit dengan teknik inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi.
Melakukan pemeriksaan ekstremitas bawah :
14 - Memeriksa tungkai dan kaki, kekuatan otot, jumlah jari,
dengan teknik inspeksim, palpasi, perkusi.
15 Melakukan pemeriksaan daerah punggung
16 Melakukan pemeriksaan daerah genitalia
17 Menjelaskan pemeriksaan pada orang tua / klien
18 Merapihkan klien kembali dan membereskan alat
19 Mencuci tangan
20 Melakukan pendokumentasian
JUMLAH

Jumlah Skore
Nilai = x 100 %=¿
80

Cirebon, .................... 20….

Penguji

(..........................................)

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 46

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 47
 Lampiran 12 : Format Penilaian Ujian Stase (Pemberian Pendidikan Kesehatan)

FORMAT PENILAIANPENDIDIKAN KESEHATAN

NAMA MAHASISWA :
MATERI :
RUANGAN :
No ASPEK PENILAIAN SKOR KET
1 2 3 4
Persiapan SAP
1. Sistematika penulisan
2. Ketepatan pemilihan materi / topik
1
3. Ketepatan tujuan (TIK / TIU)
4. Ketepatan media
5. Ketepatan pemilihan metode
Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan
6. Kemampuan penyuluh
7. Penggunaan media sesuai dengan rencana
8. Seting tempat penyuluhan
2
9. Persiapan peserta (klien dan keluarga)
10. Pemanfaatan waktu yang tersedia
11. Langkah-langkah pendidikan kesehatan yang
dilakukan secara berurutan dan sistematis
Evaluasi
3 12. Pelaksanaan evaluasi proses pendidikan kesehatan
13. Pelaksanaan evaluasi hasil pendidikan kesehatan
JUMLAH

Jumlah Skore
Nilai = x 100 %=¿
52

Cirebon, ....................... 20….

Penguji

(..........................................)

Lampiran 13 : Format 4 Ujian Stase (Tindakan)

FORMAT PENILAIAN UJIAN

PERASAT / TINDAKAN KEPERAWATAN

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 48

NAMA MAHASISWA :
RUANGAN :
SKOR / PERASAT
No ASPEK PENILAIAN 1-4 1-4 1-4 1-4
P1 P2 P3 P4
1 Persiapan alat
Memberitahu dan menjelaskan klien / orang tua klien tindakan
2
yang akan dilakukan
3 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomik
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
5 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
6 Melakukan prosedur secara sistematis
Membereskan kembali :
- Alat
7
- Lingkungan
- Pasien
8 Mencuci tangan
9 Mendokumentasikan
JUMLAH

Masing-masing perasat Cirebon, ......................... 20…

Penguji

Jumlah Skore
Nilai = x 100 %=¿
36
(..............................................)

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 49

 Lampiran 14 : Format 4 Ujian Stase (Antenatal)

LEMBAR PENILAIAN PRAKTIKUM PRENATAL

Nama :...................................................................
NPM : ...................................................................
No ELEMEN KRITIS BOBOT NILAI KET
Persiapan
Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan
1 3
Persiapan alat
Pengosongan kandung kemih
Komunikasi
Menjelaskan kepada klien tujuan pemeriksaan
2 Menanyakan keadaan ibu dan keluhan 4
Menjaga privasi dan keamanan klien
Mengatur posisi ibu
Pemeriksaan umum
Memeriksa keadaan umum & kesadaran klien 3
Memeriksa tanda-tanda vital, timbang BB
Pemeriksaan thorak
Auskultasi jantung paru 4
Pemeriksaan payudara dan puting susu
Pemeriksaan abdomen
Melakukan inspeksi abdomen
Gerakan leopold 1
14
Gerakan leopold 2
Gerakan leopold 3
Gerakan leopold 4
3
Auskultasi denyut jantung janin
Tentukan punctum maksimum 6
Nilai frekuensi, keteraturan, kekuatan detak jantung
Pemeriksaan perinium
Mengatur posisi klien
Memeriksa kebersihan daerah perineum 4
Memeriksa adakah perdarahan / pengeluaran pervaginam,
haemoroid, varises
Pemeriksaan ekstremitas bawah
Memeriksa ada tidaknya edema
3
Memeriksa ada tidaknya varises
Memeriksa reflek patela
Teknik pemeriksaan
4 2
(sistematika, ketepatan prosedur maupun alat)
Responsi
Kemampuan melakukan pengkajian
5 Data objektif 5
Data subjektif
Data penunjang
6 Kemampuan menganalisis data menjadi masalah 7
7 Kemampuan merumuskan diagnosis dan prioritas 6
8 Kemampuan menetapkan tujuan dan kriteria hasil 5
9 Kemampuan menetapkan tindakan sesuai diagnosis 7
10 Kemampuan menjelaskan rasional tindakan 8
11 Kemampuan melakukan implementasi 10
12 Kemampuan melakukan evaluasi dan modifikasi 4

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 50

13 Bekerja sama dengan profesi lain 2
14 Dokumentasi 3

TOTAL SKORE

*Maksimal total skore = 100

Cirebon, .................... 20….

Penguji

(..........................................)

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 51

 Lampiran 15: Instrumen Evaluasi Keterampilan Intranatal

INSTRUMEN EVALUASI KETERAMPILAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : ......................................... NIM : ...................................

Penguji : ......................................... TGL : .................................
NILAI
No ASPEK PENILAIAN KET
BOBOT SKOR
Persiapan alat
- Kelengkapan 2
1
- Sterilitas (alat, cuci tangan) 4
- Tersusun sistematis 2
Kala I
- Pengawasan ibu (KU, TV) 1
- Palpasi abdomen (letak, posisi janin, penurunan kepala) 5
- Kontraksi uterus
- Denyut jantung janin 2
- Pengosongan kandung kemih 2
- Rektum 1
- Pengeluaran cairan mekonium 1
2
- Pemeriksaan dalam (sistematika, tepat, sterilitas) 1
- Memperhatikan aspek fisik (kebersihan, cairan , nutrisi) 3
- Memperhatikan aspek psikososial (nama klien, empati, 2
hubungan dengan keluarga)
- Membantu mengurangi nyeri 2
- Kenyamanan klien (posisi, pakaian)
2
1
Sub Total 31
Kala II
- Menyebutkan tanda-tanda kala II 2
- Cara memimpin mengedan 3
- Cara membantu proses kala II (teknik aseptik, keamanan dan 8
kenyamanan ibu dan bayi)
- Pengawasan terhadap ibu : KU dan TV 1
o Kontraksi uterus 2
o Pembukaan darah dan lendir 1
3
o Pembukaan serviks 1
- Pengawasan janin (denyut jantung janin, pengawasan 2
mekonium)
- Cara amniotomi 2
- Cara episiotomi 2
- Bantuan terhadap bayi (tepat, aman, steril) 5
- Nilai APGAR 3
- Bonding attachment 1
Sub total 34

NILAI
No ASPEK PENILAIAN KET
BOBOT SKOR
4 Kala III
- Menyebutkan tanda-tanda kala III 3
- Pengawasan ibu 1
Tanda vital 2
Kebutuhan fisik dan psikososial 1

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 52

 Kontraksi uterus 1
Perdarahan 1
Robekan perineum 2
Pemeriksaan tanda lepas plasenta
- Pengosongan kandung kemih 2
- Cara melakukan pertolongan kala III 5
- Pemeriksaan kelengkapan plasenta 2
Sub Total 20
5 Kala IV
- Pengawasan ibu
KU / tanda vital 1
Kontraksi uterus 2
Perdarahan 2
- Kebutuhan nutrisi dan cairan 1
- Kebersihan, keamanan, kenyamanan 1
- Bonding attachment 2
- Perionerafi 1
- Penjelasan kepada keluarga 2
- Kelengakapan dan keakuratan pencatatan dan pelaporan 1
- Cuci tangan
2
Sub Total 15
Total 100

Nilai =

Cirebon, ............................ 20…

Penguji

Keterangan :
Nilai 1 : Tidak mampu
Nilai 2 : Melakukan dengan bimbingan
Nilai 3 : Cukup mampu (...................................................)
Nilai 4 : Mampu melakukan dengan baik

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 53

 Lampiran 16: Lembar Penilaian Post Natal

LEMBAR PENILAIAN PEMERIKSAAN POST NATAL

Nama : ..............................................
NPM : ..............................................
Penguji : ..............................................
BOBOT
No ELEMEN KRITIS SKOR KET
1-4
Persiapan
1 Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan
Persiapan alat
Komunikasi
Menjelaskan kepada klien tujuan pemeriksaan
2 Menanyakan keadaan ibu dan keluhan
Menjaga privasi dan keamanan klien
Mengatur posisi ibu
Pemeriksaan
3
a. Pemeriksaan Umum
Memeriksa keadaan umum & kesadaran klien
Memeriksa tanda-tanda vital, timbang BB
b. Pemeriksaan Payudara
Payudara dan puting susu
Melakukan stimulasi produksi ASI
c. Pemeriksaan Abdomen
Melakukan inspeksi abdomen
Memeriksa fungsi fundus, kontraksi, posisi
Melakukan stimulasi kontraksi uterus
Memeriksa apakah kandung kemih kosong
Memeriksa diastasis rectus abdominis
d. Pemeriksaan Perinium
Mengatur posisi klien
Memeriksa jahitan (REEDA)
Memeriksa Lochea yang keluar
Memeriksa ada perdarahan dan haemoroid
e. Memeriksa ekstremitas bawah
Memeriksa ada tidaknya edema
Memeriksa tanda hormon
Memeriksa adanya varises
Teknik pemeriksaan
4
(sistematika, ketepatan prosedur maupun alat)
Responsi
Kemampuan melakukan pengkjian
5 Data objektif
Data subjektif
Data penunjang
6 Kemampuan menganalisis data menjadi masalah
7 Kemampuan merumuskan diagnosis & prioritas
8 Kemampuan menetapkan tujuan & kriteria hasil
9 Kemampuan menetapkan tindakan sesuai Dx
10 Kemampuan menjelaskan rasional tindakan
11 Kemampuan melakukan implementasi

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 54

12 Kemampuan melakukan vealuasi dan modifikasi
13 Bekerja sama dengan profesi lain
14 Dokumentasi
15 Responsi
Total Nilai

Nilai = bobot x skor = Cirebon, ............................ 20…

60 Penguji

(..............................................)

Keterangan :
Nilai 1 : Tidak mampu
Nilai 2 : Melakukan dengan bimbingan
Nilai 3 : Cukup mampu
Nilai 4 : Mampu melakukan dengan baik

BPKM Keperawatan Maternitas_Profesi Ners STIKes CirebonPage 55