(eyBPS Kesehatan SURAT ELEGIBILITAS PESERTA Secor Penlengeue ame Sess! Klinik Utama Budi Mulia No.SEP 014080020723v000229 ToLSEP 2023-07-31 Peserta No.Kartu (0001590011706 ( MR. 435210521 ) Nama Peseta: TRIRUSMAWAT! ns Rawat TolLahir £ 1975-07-10 Kelamin :Perempuan “Ins Kunjungan No.Telepon 082253224204 ‘Sub/Spesialis OBGYN Poli Perujuk Dokter 2dr. H. Mansyah HM, Sp.0G Kis Hak Faskes Perujuk — : KLINIK MITRA TABARA Kis Rawat Diagnosa Awal ~ Other and unspecified ovarian cysts Penjamin Catatan ‘Saye menyetuj BPS Kesehaion menggunakan ones! meds pasion pha dperukan EP Duka Sebepa okt penaminan posers Dengan mtn ara SEP oetonk ra merpacan has vas tsadapsigbitas Pasion sacra seni (vali! ger pent tau biomes visi) an slanuinys Pasion dapat mengoksespelayeran keschatanrunkan sas Ketertuan brah ‘Kepaneran dan keesian alas elormes ala Pasion meric anggung jawab penuh FART. (Cotakan ke 1 31-07-2023 10-2 10 wid PEGAWAI BUMN, Rdalan - Konsultasi dokter (pertama) —— eee aes TRI RUSMAWATIKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN Berkas Kiaim Individual Pasien 31/07/2023 kode Rumah Sakit : 6401002 Kelas Rumah Sakit > Nama RS #KLINIK UTAMA BUDI MULIA Jenis Tarif TARIF RS KELAS D SWASTA Nomor Peserta 9001590011705 Nomor SEP, + 0140S0020723v000229 Normor Rekam Medis : 4352/0521 Tanggel Masuk + 31/07/2023, Umur Tahun 48 Tanggal Keluar = 31/07/2023, Umur Hari 2 17853 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan Tanggal Lahir 10/07/1975 Cara Pulang 1 Atas Persetujuan Dokter Jenis Kelamin 1 2-Perempuan Los hart Kelas Perawatan —: Regular Berat Lahir - Diagnosa Utama 39.0 Urinary tract infection, site not specified Diagnosa Sekunder : ~ Prosecur - ADL Sub Acute : ADL Chronie te Hasil Grouping INA-CBG “40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT Rp 154,300.00 Subacute oo: + - Rp 0.00 Chronic : - Rp 0.00 Special CMG - : Rp 0.00 Total Tarif =: Ro’ 154,300.00 “Generated E-Knir 518- 6202907090847 @ BOBS ORTO TROT Tembar t/tKLINIK UTAMA BUDI MULIA Jalan Kartini 1 Tana Paser, Kaltim Telp. 0543-22173 HP 0852-4968-5918 RINCIAN DIAGNOSIS DAN TINDAKAN DOKTER KLINIK UTAMA BUDI MULIA TANAH GROGOT Diagnosis rier we N 390 DiagrsisSoknder i 2 3 Tindakan Dokter 1 on er Rite . : ely Menge bay. ‘Tanah Grogot, Nama Pasien Dokter asJLRA Kartini No. 1 Tanah Grogot Kab. Paser Kaltim — ppygpayARAN RAWAT JALAN KLINIK UTAMA BUDI MULIA scweranear ‘Teip. 0543-22173 HP 0852 4968 5918 (Emergency Call) Sudah Terima Dari Th Rosmawaty Banyaknya vang [-_bvattustima Puluh Ribu Rupiah ] ‘Untuk Pembayaran _ : Konsultasi dr. Mansyah HM, Sp.0G, MARS. S-o7-Pewrueynyy ‘esfuaueg avn | omy ur Aan Tas Jou puis nt ole Pada ps ad’ S 9-% 1ySO4N] gay & bet sony, aun woupas SaMdowonnn | paw ‘gHeBaN = war EN +t son paw geBoN +1 citn ys paw ueBaN, 7 wo Ipaw INVBON = ‘waBourqaz o¢o'-000t FT wor ena 060s ag Ud paw “ne = pio 1paw gueON = 50315) wees | _weyn{iny eHN dopo me [a war uoquaioy Buyuny cory wenn EN SISTTVNRT woud Tuy WON ae ruin S06 4p -ie: ed8uey Horweg AL Ge): eure, wun wou) “10: s2r0g NaISVaSVIIINIGI | WOMOLVYOSVT NVVSNRANGA TISVE 8165 896r zse0 dL, TIZ9L Sod 9poy sa5ud wu TUNE VA IE VITO 1004 VINVLA MINITSoe BPISKes#hatan Secrest Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH Vill Kantor Cabang BALIKPAPAN Surat Rujukan FKTP: D Nama No. Kartu BPS Diagnosa ‘Telah dberkan ‘Tg. Rencana Berkurjung ‘Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Jadwal Prakiok; Senin : 17:00 -21:00 = <9 = omesmernss IANA Rilapeien te * KAB. PASIR(OTAO) racecar ‘Kink Utama Bul Mulia Mohon pemertksaan dan penangan lebih lanjut pasien TRI RUSMAWATI Umur “8 Tahun 10.0u-1975, conteaionizas status: [7] Uamartenggunan Pye + Other and unspeciied ovarian cysts «wa3.2) ‘cian: ‘srsmar2023 ‘Surat rujukan berlaku [satu] kal kunjungan, berlku sampal dengan: 11-Oct-2023, oF REMON ARUGER NORE SFIANTO!ViTaWitang YWVLA MINIT sure erery uedunpuey wep uouprqay stfeisads SUVN"DO 4S “WH FeAsueyy Ip