FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
………………………………………………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir :
………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin :
………………………………………………………………………………..

Nomor Identitas :
………………………………………………………………………………..

Nomor HP :
………………………………………………………………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan.

Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya dipergunakan oleh Dokter /
Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya"

, ……………………………… - 20……

Yang membuat Pernytaan,

(……………………………………………………………)