PERJANJIAN KERJA SAMA, ANTARA, RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SARDJITO YOGYAKARTA DAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA, TENTANG PELAKSANAAN KEGIATAN PENDIDIKAN, PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT BAGI PESERTA DIDIK FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA DI RSUP Dr. SARDJITO YOGYAKARTA NOMOR — : HK.03.04/XI.4/22005/2022 NOMOR =: 67 /7KS-Fkik /uMY /x!/1022 TANGGAL =: 4 November 2022 Pada hari ini Jumat tanggal empat bulan November tahun Dua ribu dua puluh dua (4-11-2022) yang bertanda tangan di bawah ini 1, Nama dr. Eniarti, M.Sc., Sp.KJ., M.MLR ‘Alamat Jl Kesehatan No. 1 Sekip, Sinduadi, Mlati, Sleman, D.LYogyakarta telpon 0274-587333 Jabatan ; Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr, Sardjto Yogyakarta Dalam hal ini bertindak untuk dan ates nama RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. I, Nama: Dr. dr. Sri Sundari, M.Kes Alamat : JI. Brawijaya (Lingkar Selatan), Tamantirto, Kasihan, Bantu! Telpon (0274) 387656 Jabatan : Dekan Fakultas Kedokteran dan llmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yoayakarta Dalam hal ini bertindsk untuk dan atas nama Fakultas Kedokteran den llmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, Kedue belah pihak telah bersepakat untuk bekerja sama dan menuangkan dalam Perjaniian Kerja Sama dalam rangka pelaksanaan kegiatan pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat bagi peserta didik Fakultas Kedokteran dan limu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut: BABI KETENTUAN UMUM. PASAL 1 Dalam perjenjian ini yang dimaksud dengan:(2) 3) (4) 6) © (ty 2 (3) (4) Rumah Sakit Umum Pusat adalah RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta yang beralamat di Jalan Kesehatan Nomor 1 Sekip, Sinduadi, Mlati, Sleman, D.l. Yogyakarta, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. Fakultas Kedokteran dan llmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta adalah Institusi Pendidikan yang diantaranya mendicik calon tenaga daiam bidang ilmu farmasi_melalui Program Studi profesi apoteker dengan akreditasi B berdasarkan Keputusan LAM-PTKes (Decree) Nomor 0244/LAM-PTKes/Akr/ProlV/2018 disebut sebagai PIHAK KEDUA, Direktur Utama Rumah Sakit adalah Direktur Utama RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Dekan Fakullas Kedokteran dan llmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta adalah adalah Pimpinan yang bertanggung jawab pada proses pendidikan (pembelajaran) di Fakultas Kedokteren dan limu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta Peserta didik adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran dan llmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta yang melakukan kegiatan pendidikan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Kegiatan pendidikan adalah _pendidikan/pengajaran, _pelatihan, _penelitian, perpustakaan, pengabdian masyarakat, dan atau praktik kerja lapangan termasuk praktik Klinik yang dilaksanakan di PIHAK PERTAMA, BAB II ASAS, MAKSUD, DAN TUJUAN PASAL 2 Kerjasama ini berasaskan saling membantu dan saling mendapatkan manfaat secara timbal balik sesuai dengan peraturan yang ada. Kerjasama inl dimaksudkan untuk melaksanakan fungsi Rumah Sakit sebagai Rumah Sakit Pendidikan bersama-sama institusi pendidikan yang mendidik calon tenaga kesehatan, sesual azas pada ayat (1). Kerjasama ini bertujuan untuk : @. Meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan sik ap peserta didik PIHAK KEDUA. b. Meningkatkan efektifitas dan efisiensi kegiatan pendiciken bagi peserta didik. c. Menunjang dan meningkatkan pelaksanaan program-program Kesehatan pada umumnya. Kerjasama ini bermanfaat pada pelaksanaan fungsi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit yang sekaligus sebagai Rumah Sakit Pendidikan dan bermanfaat bagi institusi Pendidikan yang mendidik calon tenaga kesehatan, sesuai azas pada ayat (1). BAB Ill RUANG LINGKUP DAN WILAYAH KERJA. PASAL3 Ruang lingkup dan wilayah kerjasama ini meliputl :O (2) 3) (4) 6) a) (2) @ (4) 6) (6) a @ Lingkup Kegiatan Pendidikan adalah sebatas apa yang ditentukan pada pasal 1 angka 6 Lingkup peserta didik meliputl mahasiswa Fakultas Kedokteran dan limu Kesehatan Universitas. Muhammadiyah Yogyakarta yang menempuh Program Studi profesi apoteker dengan kuota per penerimaan sebagai berikut: ] Pembimbing | Rasio ema Kuctal Klinik | Pembimbing profesi apoteker 3 1 4:3 Lingkup praktik kerja lapangan termasuk praktik klinik seperti pada pasal 1 angka 6 terbatas pada materi praktik dalam bidang tertentu sesuai Pasal 3 angka 2. Lingkup lokasi atau wilayah kerja sebagaimana dimakeud angka 9 diatas dilakukan di lingkungan tugas/kerja Instalasi atau satuan Kerja yang terkait di PIHAK PERTAMA. Pengembangan lingkup praktek kerja sesuai engka (3) dapat dilakukan sesuai ketentuan dan sepanjang memenuhi syarat dari PIHAK PERTAMA. BABIV KEWAJIBAN DAN HAK Bagian Pertama : Kewajiban PASAL 4 PIHAK KEDUA berkewaijiban mengirimkan peserta didik yang akan melaksanakan kegiatan pendidikan di PIHAK PERTAMA sesuai kompetensi yang dimiliki Peserta didik yang akan melaksanakan Praktik Kerja di PIHAK PERTAMA dilaksanakan ‘sesuai dengan kompetensi dan kuota yang disepakati Pengiriman peserta didik ke tempat PIHAK PERTAMA wajib didampingi oleh Dosen Pembimbing dari PIHAK KEDUA. Dosen Pembimbing PIHAK KEDUA wajib melakukan supervisi pendidikan dan berkoordinasi dengan pembimbing lapangan serta Bagian Pendidikan dan Penelitian dari PIHAK PERTAMA setiap pengiriman peserta didi. Peserta didik PIHAK KEDUA diwajibkan mengggunakan transportasi secara kolektif yang bersifat antar jemput atau transportasi umum, PIHAK PERTAMA tidak menyediakan lahan parkir bagi kendaraan peserta didik. PIHAK KEDUA berkewaliban menyelesaikan administrasi yang terkait dan segala konsekuensi biaya yang timbul akibat adanya kegiatan pendidikan kepada PIHAK PERTAMA sesuii tarif yang beriaku. PIHAK PERTAMA berkewaliban menyediakan lahan, prasarana, sarane/fasilitas, dan pembimbing lepangan untuk pelaksanaan kegiatan pendicikan bidang tertentu sesuai Pasal 1 angka 2 bagi peserta didik dari PIHAK KEDUA, sesuai kemampuan dan daya tampung serta kompetensi dari pembimbing yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA. Pembimbing lapangan yang ditunjuk oleh Direktur Utama berkewajiban membimbing dan memberikan penilaian kepada peserta didik sesual Pedoman yang telah disepakati Kedua belah pihak.(9) (10) (1) (12) (13) (14) a) (2) (4) (5) (a) Peserta didik wajib mentaati tata tertib, sopan santun, peraturan-peraturan di PIHAK PERTAMA, dan menjunjung kode etik profesi kesehatan. Peserta didik walib memelihara fasilitas, sarana dan prasarana PIHAK PERTAMA yang Gigunakan untuk kegiatan pendidikan, dan peserta didik PIHAK KEDUA wajib menggunakannya dengan penuh tanggung jawab, PIHAK KEDUA yang dikarenakan perbuatan peserta didiknya menyebabkan kerusakan fasiitas/alat dan atau kerugian lat bagi PIHAK PERTAMA, wajib mengganti fasilitas/alat sesual spesifixasinya dan atau menutup kerugian tersebut, PARA PIHAK sepakat untuk menetapkan syarat peserta didik yang dapat diterima mengikuti kegiatan pendidikan entara lain (2) Telah lolos uji pra klinis yang dapat dibuktikan dengan sertifikat. (b) _ Wajib melampirkan hasil General Check Up sebelum melakukan prektik lapangan. (©) Waiil memiliki asuransi kesehatan atau asuransi kecolekaan kerja (d) Telah dilakukan imunisasi minimal imunisasi Hepatitis B satu seri dan dapat menunjukkan bukti titer anti HBs > 10 UNL. PIHAK KEDUA wajit bertanggungjawab apabila terjadi paparan/pajanan terkait dengan praktek menjadi tanggung jawab institusi pengirim ( termasuk yang melakukan tracing dan swab pada kasus Covid-19), PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab terhadap peserta didik selain hanya dalam Kapasitasnya memberikan pembimbingan keilmuan terhadap peserta didik. Bagian Kedua : Hak PASAL 5 Pengajar dan atau pembimbing lapangan yang ditunjuk oleh Direktur Utama berhak atas honorarium atau imbalan jasa atas kewalibannya memberikan bimbingan dan penilaian kepada peserta didik, yang dibayer oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan yang beriaku PIHAK PERTAMA berhak menentukan besaran tarif kerjasama ini sesuai dengan ketentuan yang diberiakukan oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK PERTAMA berhak melakukan pengaturan dan penataan yang terkait dengan keamanan dan ketertiban selama peserta didik berada di lingkungan Rumah Sekit Umum Pusat. PIHAK PERTAMA bethak menginformasikan dan melakukan tindakan yang dirasa perlu kepada PIHAK KEDUA jika peserta didik selama di lingkungan Rumah Sokit Umum Pusat melakukan pelanggaran tata tertib dan norma- norma yang ada di lingkungan PIHAK PERTAMA. PIHAK PERTAMA berhak mendapat tempat sebagai peserta bila PIHAK KEDUA menyelenggarakan kegiatan ilmiah terkait IPTEKDOKKES baru, BABV TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG PASAL 6 PIHAK PERTAMA bertanggungjawab atas pelaksanaan kegiatan pendidikan peserta didik PIHAK KEDUA.(2) @) (4) (6) (1) (2) (3) (4) a PIHAK PERTAMA melalui satuan kerja terkait berwenang memberikan orientasi dan Pembinaan kepada peserta didik yang melaksanakan kegiatan pendidikan sehingga selaras dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA bertanggung-jawab pada pembekalan materi praktik, pembinaan budi Pekerfi, dan Kedisiplinan dan kepatuhan terhadap tata tertib bagi peserta didik yang melaksanakan kegiatan pendidikan di PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA berwenang dan wajib mengadakan supervisi atas pelaksanaan Kegiatan pendidikan di PIHAK PERTAMA schingga selaras dan sesuai dengan tujuan pendidikan yang telah ditetapkan, PARA PIHAK melalui satuan kerja terkait secara bersame-sama bertanggungjawab dalam hal a) _ Memperlancar proses/kegiatan pelayanan kepada pasien dengan mempethatikan dan mengutamakan keselamatan pasien. 5) Meningketkan kualitas pengetahuan, keterampilan, dan sikap/budl pekerti kepada peserta didik ©) — Menetapkan jenis kegiatan, volume kegiatan, penanggungjawab kegiatan, kriteria engajar dan pembimbing, waktu kegiatan (jadual kegiatan) serta ketentuan yang berlaku. d) — Meningkatkan kualitas dan kuantitas penyediaan SDM, sarana, dan prasarana dalam menunjang proses kegiatan pendiikan. e) Melaksanakan koordinasi, kornunikasi, dan evaluasi terkait kegiatan pendidikan dan jelinan kerjasama, BAB VI KETENAGAAN/PERSONALIA, PASAL7 PIHAK KEDUA dapat mengajukan permohonan tenaga pengajar dan atau pembimbing Kegiatan pendidikan kepada PIHAK PERTAMA sesual kriteria dan kompetensi yang dikehendaki PIHAK PERTAMA akan memberikan persetujuanijin kepada pengajar dan atau Pembimbing kegiatan pendidikan, setelah mendapat teleah oleh satuan kerja yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan pendidikan. Nama pengajar dan atau pembimbing Kegiatan pendidikan yang disetujui oleh PIHAK PERTAMA akan diusulkan kepada PIHAK KEDUA untuk penerbitan Surat Keputusen dalam penetapannya untuk mendapatkan hak-haknya sebagaimana dimaksud pada Pasal 5 ayat (1), Pengajar dan atau pembimbing sebagzimana dimaksud ayat (3) diatas, dalam melaksanakan tugas kegiatan pendidikan dengan tetap mengutamakan tugas pokok pelayanan kepada pasien di PIHAK PERTAMA, BAB VII PERENCANAAN, PELAKSANAAN, DAN EVALUASI KEGIATAN PASAL 8 PIHAK KEDUA melakukan koordinasi dan mengajukan proposal rencana kegiatan Pendidikan di PIHAK PERTAMA sekurang-kurangnya 2 (dua) bulan sebelum waktu pelaksanaan pendidikan dimulai(2) PIHAK PERTAMA dapat menghentikan kegiatan secara sepinak apabila kuota melampaui target yang ditentukan, atau terjadi pelanggaran hukum yang dilakukan oleh peserta didik PIHAK KEDUA dilingkungan PIHAK PERTAMA. PASAL 9 (1) PIHAK KEDUA melekukan penyeragaman persepsi dan menyerahkan Peserta didik yang akan menjalankan kegiatan pendidikan kepada PIHAK PERTAMA dan satuan kerja terkait dengan kegiatan tersebut. (2) PIHAK PERTAMA melalui satuan kerja terkait, mengadakan orientasi atau pengenalan tentang kerumahsakitan dan sistem pelayanan kepada pelanggan di PIHAK PERTAMA, pada awal pelaksanaan kegiatan pendidikan kepada peserta didik. (3) Peserta didik mulai praktik di PIHAK PERTAMA setelah mengikuti ujian Skill Lab, ‘Orientasi Kerumasakitan, mengisi lembar biodata, Janji Mahasiswa dan pernyataan. (4) _ Peserta didik yang telah selesai praktik di PIHAK PERTAMA akan memperoleh Surat Keterangan Selesai Praktek dari PIHAK PERTAMA. PASAL 10 PARA PIHAK bersama satuan kerja terkait akan mengadakan rapat koordinasi dan evaluasi kegiaian pendidikan, minimal 7 (satu) kali dalam setahun yang waktunya akan dikoordinasikan bersama, BAB Vill PEMBAYARAN PASAL 11 (1) PIHAK KEDUA membayar biaya kegistan pendidikan kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan tarif yang berlaku di PIHAK PERTAMA. (2) Prodi Uraian Kegiatan Biaya ( Rp) profesi apoteker Praktk Rp.250.000,-/orang/tempat Pembuatan Tanda Pengenal | Rp. 10.000,-/orang Tanda pengenal lebih dari 6 SEs Rp. 30.000,-/orang Orientasi 225.000/org (3) Pembayaran dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan melalui PT Bank Mandiri KCP RS Sardjito Yogyakarta atas nama RPL 030 BLU RSUP DR. SARDJITO UNTUK OPS P dengan Nomor Virtual dan biaya yang harus dibayarkan akan disampaikan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA pada saat pengiriman surat Jawaban permohonan praktik,BAB IX JANGKA WAKTU PERJANJIAN PASAL 12 (1) Perjanjian Kerja Sama ini beriaku selama 3 (tiga) tahun sejak ditandatangani sampai dengan tanggal 3 November 2025 (2) Perjanjian Kerja Sama ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK. (8) Perjanjian Kerja Sama ini dapat berakhir dengan berdasarkan: a. Jangka waktu atau masa berlakunya Perjanjian Kerja Sama telah berakhir b. _ Dikehendaki oleh kedua belah pihak. BABX PASAL 13 PEMBERITAHUAN Dalam hal surat menyurat, Pemberitahuan, Permintaan, Persetujuan, Perubahan dan lain- lainnya sehubungan dengan Perjanjian ini, dilekukan secara tertulis dan ditujlukan ke alamat sebagai berikut I PIHAK PERTAMA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SARDJITO YOGYAKARTA Alamat JI. Kesehatan Nomor 1, Sekip, Yogyakarta Telepon (0274) 587333 Kelompok Substansi Hukum, Organisasi dan Humas Telp (0274) 587333 ext, 1583/1447 Email hukorsardjito@gmail.com Komite Koordinasi Pendidikan Telp (0274) 518669 Email komkordik@sardjitohospital.co.id Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggeran (PEPA) Nama Dyab limi Safir, SE Jabatan Penanggung Jawab Klaim Ikatan Kerja Sama Telp. 0274 587 333 ext. 1717 / 082242807408 Email ikatankerjesama rss@amail,com I PIHAK KEDUA FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA Alamat JI, Brawijaya (Lingkar Selatan), Tamantirto, Kasihan, Bantul Telpon (0274) 387656BAB XI PENYELESAIAN PERSELISIHAN PASAL 14 (1) Apabila terjadi perbedaan dan atau perselisinan dalam peleksanaan_perjanjian kerjasama ini, maka antara kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawerah dan mufakat. (2) Apabila penyelesaian sebagaimana dimaksud ayat (1) tidak dapat dicapei, maka kedua bela pihak sepakat untuk menyerahkan penyelesaiannya kepada panitia Arbitrase yang akan dibentuk oleh kedua belah pihak. BAB Xi LAIN-LAIN PASAL 15 Segala sesuatu yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut oleh kedua belah pihak dalam perjanjian tambahan (Addendum) sebagai bagian yang tak terpisahkan dengan perjanjian ini. BAB Xill PENUTUP PASAL 16 (1) Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggunggjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku (2) Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa segela sesuatunya akan ditinjau Kembali bila ternyata ada ketidaksesuaian dalam penetapan PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA. edokteran dan llmu Kesehatan jah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito Direktur Utama: