DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL FORMULIR BIODATA KELUARGA Reece & ua PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG CAGES Input Data Kepala Keluarga den Anggote Keluarga Orang Asing Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI dar Neger DATAKEPALA KELUARGA 41. Nama Kepala Keluarga/Name of Head of the Family 2.AlematiAdéress 6. Jumiah Anggota Keluarga Orang 3. Kode Pos/Post Code 7. Telepon/Telephone Number / Handphone 8. Email Kode wlayah dis oleh petugas kependudukan dan pencatatan spi DATA WILAYAH 19, Kode-Nama ProvinsilCode-Provinoe 10. Kode-Nama Kabupaten/Kota/Code-RegencyiMunicipalty 111, Kode Nama Kecamatan/Code Sub District : 12. Kode-Nama Kelurahan/DesalCode-Vilage 13, Nama Dusun/DukuivKampung/Sub-Vilage ‘Alamat di Luar Negeri (disi oleh WNI di luar 4. Alamat 2. Kota : 3. ProvinsiNegara Bagian 4, Negara : 5. Kode Pos: : ] 6. Jumiah Anggota Keluarga Orang 7. Telepon/Handphone JERSE! 8. Ema : Diisi leh Petugas: Kode-Nama Negara [Beans PosltonDATA ANGGOTA KELUARGA Catatan: = Bagi Penduduk WNI mengisi koom 2 sid, 10 sid 31, 38 sid 41 - For Foreigners only, please fil column 2 to 13, 15 to 41 bagi WN! tia wilayah NKRI mengisi nomor 26.0 31, 38 sid 41 8 8 0 , ‘Aiamat Sponsor ‘Tempat Lahr “Tanggal, bulan tahun er ‘Nomor SK Preto] Smetana | Anceran| “hate | "hae | en ma | Nama Organizes Keperceyaen tp Tuban YUE] Stats a ‘Tanggal Perwakinan4 5 6 1 8 8 Lw ‘Tanggal Tobit TAS!| Tenggal Akhir TAS/] TempatDatang Pertama | Tol Kedatangan Nikéyah Nama’ No. TAP TAP Pe Nik tou Nama Ibu Ayal Ayah a eee . 2 3 ‘ Mengetahui, Kepala Dinas Kependuduka Kepata Keluarga/Hoad of Family dan Pecatatan SipVUPT Dinas Dukcapil Kopala Perwabitan RI di .nvnnonnnnnne Nema Joas/Name PERNYATAAN Deniken Forni sayakam is dengan sesungguhnya Apabiakoeragantesebu ak seal dengan keadaan sebenaryna, ‘saya besoda dhenakan sarks! ses elntuan prauranperundang undangan yang belay| Peron formule domunan bag pec dan WM ar wlyah NKR DATAKEPALA KELUARGA {Nema Kopala Keuage Dis Nama epla Klara sxcarangtap ses dengan Suet Kanal Lah tau Aa eth aa stl dengan ee pneton arg ta 2.Aamat Dis naa plan lau kanpungknan au yng soja, dene dengan nomena Gk de) sta nar RT can RW 8. Kodo Pos Dil ses dengan wlyeh tod pos eat penchon (ek bleh dosoaglan) Rt Dis ses dengan kode ran eng alana pancho (kb cnghn) saw + Dis semua dengan ade dan wag laa percton (ak se dhoserghan) 6.Jn1ArgglaKarze Disses dergan bayer ais nggt erga puohor,emasik apal ears ALAWAT OLUARNEGER as ooh WM he wean WR) ‘dant an RW atau naman ur ene nat ace is derann deta hepa her den eros 1p + Disses erga epn ana au pon ser yang dik lh ep euarga a.nd is erga alton ang Sih apa erga DATA WLAYAA Prov + Dis seul dengan prone dea pechon beta nga 1. Kaboeoanoa Dis sees dengan labipatbvta diane pron bertepa og 11. Kaman Dis sosul dengan koanatn dma panaten brat gt 12 DesaKurahen + Dis ses dengan esakrhen dinars pemcten brea gpl 18 DusunDuchvKanpung : Dis sesus dengan usantuutvanpung dma pan erp rag Dis ana le tas Karyenisnicn as yar seni, longi ergan nomex nah kas) starr RT 2 le + Dia emul nga ota draa penohon beep gga {Provera agin: Dis eau onan provsnogaa bag cnanspanoten banat nggl 4 Nege Di sb dengan rogue drama pomoten bronatngnl 5 Kad Pos Dis sess dnganwiyah kde pos sama pemchon (iekolh koxongzn) .JniAnggt Harps: Dil seeul dengan anyaiya juni enggta kegs ponctn, maskless 1. Yoapon + Dieses engan toon rn tan lpn ee ang atk oh apolar Dis ses dngen ena ery dh eh kp ire . Nomor Unt Data enor uu sturan agg arg dal dat Dis aa akadeis gor abagtawern up abr agama yng ‘eek enalsaona memes dean tli yar bh (nk (er Cpan pas oe) angel aang ll ads am 4) | NomorPaspor ait nom: usar ang ml an mas rah paspor ‘8 Tanggal eral Patper ‘hu ena, bln don stun brine masa Bash pger 7. Nama Sponsor is do arg esi perezang TASITA ergan na bags ‘Sau possorangan Jorg mena kedanganyadl noes 1. Te Sponsor Ber toe gap tak (us angen pen matin | Ogensn ribaonal Pemeretn Pewsnaan Peroangan a Been per ‘tent Spoor ‘huts dongon slams ap tree pment nga Seon rejnansangngn sa oer dan toualanentmpanicadn rome 1. Sent Katrin ne angea pada tk Sosa pen ovat ana) ae errpuan 1. Tempo taie Dita het tenet peichon a, cos dengan rant dlr crt al i to alahan il a ak ent smu eran penplaannye 12 Tanga buen tan bie Dis ssl erga arab don huni penn [ata deahl ergpan dnb i herp so ‘argpalOt ban 07 Ga edn asst erga hak taal orga hr i tags 15 organ on owl pansy Sewn Preece Seine Fe ape «Eres ta Pang SK panstupan WN pons yarg bereangsan 15. Lai atk sn org el ptr rn ir on ments se Tit perch yu meng ‘Blum Kawen a Cora hidup tercatat tes Goan boon wet etm at lca mat 21.Akapetowben Se ng ua tak sc drgn es Henin dpe yr ci poncen, noe Pree Ke 7D ge ore pre ah eng Sra on ei 7 Dif ttre any orn Jet pnt tn. oon Wat24 Aa Coa Bat ode nga pa ek sex degen hr kepeiandkumen yng Amit stp pemetan. nampa unen Sk Ca) ese DD hte 25 Namer Alta Pecan Dis dogan ona ae prea crane panchon 25 Tanga Percaraan ‘ie sel engen engl san prcrnpenchon cr peng rept sia permanant se. yang ota ata SPT.M Pern 27 Sats Habungen slam urge ‘esol nan stat op penchn cen ropa engin epee ars Th) Kepoia targa [Scuew [2] swam [Thorag a Cw (ene (Anak (Fanay [5] Menenty lLainnye 28 Kelana Fisk dan manta Bat koe anga peda Wass. angan fn plan ater) (Bot botags (ai) Sinn payenpetnen (2) mengurs rumah angge (Zz) Binh peteratan (Ey Pellets ember rons (4) Peesunan | ‘Tukeng ar Tieng iste Thkarg bats Targa Tang sl sopats arg laspana bes! Target Tang Tikang as Ponta bana Panta rat REBIESe el eleleleleslslSels ees) ha i a Paste pn (Wate ‘an (5) Ucn Kennan () We masek Tl Dokter (@) Prmate wara on (8) AepsaPRe (20 Peet (48) Anggota DPD 7B. Apotee (nl rani Bx (8 Pate GL Pres FD enviar tee Wa Pin (Perr (5) Pepvarttananiowtes [7 Peat (BE Argga kaninettometan ( Penal (G5) Duta Besarkepela perwatilen (81) Sopir (58) Gubernur (82) Piaang BD Walter [BS Pomnemal SH bes ‘[H Pedagang (a) wa ip Pega Des (a) wana apa Desa (a) waa Wato ‘ns (2) Ana DPRO Pos Weta (BD Area OPRD Kablkcta ‘Arggota lembange tga eins PROFESISELANPEGAWAL ie EER DAN MANOR a Hl bo ce an BS Marr Pit (H Tompett usta Pengacara [3 Overair nets (Belen heron Wei (satan tt B im. Nomoe TASATAP Dial ongan cer TASITAP yang ci Temata TASTTAP il sea dngen tp stan TASITAP il esa dengan tanga tatitanye TARITAP “angler TASITAP ‘Dil sam dengan tanga bret TASITAP “Tempatkedtangan petana Dis dengan tpt tactrgan pram at incon ‘Tanggalkeatangn peta is dengan nga edstargan pra a indonesie ib ha soeh nampa NK, mtn Nome nl Koper bu kandi pomcten wa egap oe Disraa trang panson seca ria Ss degen ata i te ebiran a ea jzah alan dlamen ets liye rg percantaran gr demi, clr labapcwantn aa gr gina NK a eeh mampunyl NK, mote Nor eponausaan yeh kant panehon ama lng aya Disrama yeh kandung penchon sear egia ssl ‘erga atonal lira ee ah lin dlanen eras anne ro prcatavan lr sade, gor abagawenan al gl aga