PEMERINTAH KOTA CIMAHI

KECAMATAN CIMAHI SELATAN

KELURAHAN MELONG
Jl. Melong Sakola No. 72 Telp. (022) 6027961 Cimahi 40534

SURAT KETERANGAN MEMPUNYAI USAHA

Nomor : ………/………/Ekbang

Lurah Melong Kecamatan Cimahi Selatan Kota Cimahi, dengan ini menerangkan bahwa:

1. Nama : ………………………………………………………………………………….
2. Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………….
4. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….
6. Status : ………………………………………………………………………………….
7. Agama : ………………………………………………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

Berdasarkan Surat Keterangan dari Ketua RW …... Nomor ……..……………….. tanggal

…………………………., orang tersebut di atas mempunyai usaha dalam Bidang Usaha
……………………………………………..………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan Tanggal : …………………………………….

Dengan surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Melong, ………………………..
An, LURAH MELONG

SAEPUL RIZAL
NIP. 196907051996121001