UPT BLUD Puskesmas Kediri No.

RM : _________________________
Jl. TGH. Abdul Karim, Kediri, Lombok Barat Nama : _________________________
Tlp. ( 0370 ) 6171140 / Email : pkm.kdr2012@gmail.com Tgl. Lahir : _________________________

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

TANGGAL MASUK: ALAMAT:
JAM: ALERGI OBAT: YA/TIDAK..............................................
DILANJUTKAN
BERAPA
ATURAN LAMA SAAT TERAPI PARAF PARAF
NO NAMA OBAT & DOSIS JML RUTE TANGGAL DIRAWAT
PAKAI (ΣHARI) DOKTER FARMASI
YA TIDAK

Ket: Lembar Rangkap Tiga (3):

1. Rekam Medis
2. Farmasi
3. Pasien

Rev
 UPT BLUD Puskesmas Kediri No. RM : _________________________
Jl. TGH. Abdul Karim, Kediri, Lombok Barat Nama : _________________________
Tlp. ( 0370 ) 6171140 / Email : pkm.kdr2012@gmail.com Tgl. Lahir : _________________________

Rev