PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI

KECAMATAN SIBERUT UTARA

DESA MUARA SIKABALUAN
Alamat Desa Muara Sikabaluan Kecamatan Siberut Utara Gmail:desamuarasikabaluan@gmail,com. Kode Pos 25794

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 401/ / Rek /KD-SKBL / VI -2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Muara Sikabaluan Kecamatan Siberut Utara
Kabupaten Kepulauan Mentawai , menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Nama tersebut di atas di berikan REKOMENDASI untuk Pengambilan Bahan Bakar Minyak
(BBM) di SPBU Pokai Sebanyak :……………………………………………………………..
Untuk Keperluan : ……………………………………………………………………………….

Demikianlah surat Rekomendasi ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Sikabaluan, 27 Juni 2023

KEPALA DESA MUARA SIKABALUAN

APRIJON, S.HI

Catatan : Sesampai ditempat yang dituju segera melapor-

Kepada Aparat Pemerintahan Setempat .

Lampiran
Nomor : 401/ / Ket /KD-SKBL / VI -2023
Perihal : Surat Keterangan Jalan

Daftar Nama Pengikut :

Hubungan
No Nama NIK Alamat
Keluarga
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.