DAFTAR TILIK SPO IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen :

KLINIK DOTA MEDIKA SPO No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman
dr. Nugraha, MARS

Unit : ………………………………………………………………………………

Nama Petugas : ………………………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………………

No Uraian Kegiatan Ya Tidak

Petugas pemberi asuhan menyapa pasien dengan ramah
dan sopan serta memperkenalkan diri
Petugas meminta kartu berobat dan kartu identitas pasien
(Seperti Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu
Keluarga atau Kartu BPJS )
Petugas meminta pasien menyebutkan identitasnya secara
lisan ( minimal menyebutkan nama lengkap, no rekam
medis, alamat, umur/tanggal lahir
Petugas mencocokkan identitas pasien dengan data yang
ada pada rekam medis
Jika sudah benar, petugas melanjutkan pelayanan

Jumlah Langkah JawabanYa

Compliance Rate ( CR ) = ×100 %=… %
Jumlah Langkah

Karawang, ……………….

Klinik Dota Medika

Observer