Lampiran I - Memo SMD No.

/M/SMD/PPDM2022

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan ds bawah ini:

Nama : .....................................................................................................................

Tempat/tgllahir : .....................................................................................................................

Pekenaan : .......... ......................................... .................................................................

No. KTP/Passport : .....................................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................................

menyatakan bahwa sampai dengan surat pemyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

DemiKian sural pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan pihak manapun dan apabila di kemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Mengetahui: Yang membuat pernyataan,

Kepala Desa/Lurah,

Materai 10.000

(Nama lengkap dan jabatan)* (Nama lengkap)

*diberikan cap
UMPIRAH 2
(MBR Berpenghasilan tetap)

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................................................
Tempat/tgl tahir : .................................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................................
No. KTP/Passport ........... ...................................................... .........................................................
Alamat : .................................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pemyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adaiah sebesar Rp..........................(........................) per
bulan.

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenamya tanpa paksaan dan pihak manapun dan apabiia
di kemudian hari pemyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluwh subsidi yang saya
terima

Mengetahui;
Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang membuat pemyataan,
--------------- —

M aterai
sdctikupnya

{Nama lengkap dan jabatan)* (Nama lengkap)

‘dibenkan cap p«fv$ahaan/instar»si

 (Format Internal Bank)
SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI BTN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
No. KTP :“
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku pemohon.
Nama Lengkap
No. KTP
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

Selaku suami/istri* pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya selaku pemohon memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata*) per bulan sebesar
Rp...................................... ,- (.................................................................. )
2. Saya dan istri/suami* tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah pada saat pengajuan pembiayaan KPR Bersubsidi BTN.
3. Saya dan istri/suami* belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dari pemerintah terkait
kredit/pembiayaan kepemilikan rumah dan/atau pembangunan rumah swadaya.
4. Saya membeli Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum dengan harga Rp....................................................,-
(........................................................) dari pengembang ..................................................
5. Saya dan istri/suami* akan menggunakan Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum sebagai tempat tinggal saya dan/atau keluarga
dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
6. Saya dan istri/suami* tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau memindahtangankan dengan bentuk
perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk Rumah Umum Tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk Sarusun Umum;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank BTN dalam rangka penyelesaian kredit bermasalah.
7. Bersedia melakukan aktivasi ulang QR Code sesuai tata cara yang ditentukan Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan
(PPDPP) dan/atau Satuan Kerja Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat pada Rumah Umum Tapak/Sarusun
Umum setiap tahun hingga tahun ke 5 (lima) sejak akad.
8. Bersedia memindahkan domisili kependudukan dalam KTP ke alamat agunan paling lambat 1 (satu) tahun sejak akad KPR
Bersubsidi BTN.
9. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh fasilitas subsidi adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya baik secara formil maupun materiel.
10. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang telah saya terima dari pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Menyetujui, ........................, ...............................20...
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun
Meterai
Rp 10.000,-

( ..........................................) ( ........................................... )
Nama Lengkap Suami/Istri* Nama Lengkap Pemohon
Mengetahui,
Pimpinan Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah*

( ........................................... )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel
l) coret salah yang tidak perlu
 (Format Kementerian PUPR)

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI BTN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
No. KTP :“
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku pemohon.
Nama Lengkap
No. KTP
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

Selaku suami/istri* pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya selaku pemohon memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata*) per bulan sebesar
Rp...................................... ,- (.................................................................. )
2. Saya dan istri/suami* tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah pada saat pengajuan pembiayaan KPR Bersubsidi BTN.
3. Saya dan istri/suami* belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dari pemerintah terkait
kredit/pembiayaan kepemilikan rumah dan/atau pembangunan rumah swadaya.
4. Saya membeli Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum dengan harga Rp............................................,-
(........................................................) dari pengembang ..................................................
5. Saya dan istri/suami* akan menggunakan Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum sebagai tempat tinggal saya dan/atau keluarga
dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
6. Saya dan istri/suami* tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau memindahtangankan dengan bentuk
perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk Rumah Umum Tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk Sarusun Umum;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank BTN dalam rangka penyelesaian kredit bermasalah.
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh fasilitas subsidi adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya baik secara formil maupun materiel.
8. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang telah saya terima dari pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Menyetujui, ........................, ...............................20...
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

Meterai
Rp10.000,-

( ..........................................) ( ........................................... )
Nama Lengkap Suami/Istri* Nama Lengkap Pemohon
Mengetahui,
Pimpinan Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah*

( ........................................... )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel

l) coret salah yang tidak perlu

 (Femohon FLPP|

SURAT RERNYATAAN PENYERAHAN DATA

Saya, yang berianda-tangan <S bawah in i:
Naina :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Dofrosi
Alamat Sesuai KTP .
Nocnor Telepon/HP
Alamat email :
Selaku Pemohon
Nama :
Tempat/lgl lahir :
Pekeijaan :
NIK :
Alamat D om e* :
Sdaku Ssjami/istn pemohon

Bersamaini;
Menyatakan telah mengetahui, mematiami dan menyanggupt untuk memenuhi sekiruh ketentuan dan
pereyaralan Pusat Pengetolaan Dana Pembiayaan Femmahan {PPDPP) untuk mendapatkan fasilitas
KPR Sejahtera
Menyampaikan semua data prlbadi (KTP. NPWP, Pas Photo) untuk mendapatkan fasWas KPR
Sejahtera dan semua data lam ya yang (fyertukan oteh PPDPP melatoi Bank BTN, serla menjamin
bahwa semua data yang saya sampa&an tersebut adaiah benar dan dapat dpertanggungiawabkari
keabsahannya
Membenkan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkat data
FLPP yang a d a d iB ** BTN
Apabla dikemudian had pemyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuto, saya bersedia
mengembaSkan seluruh subsidi yang tetah saya tenma dan Peroerintah dan bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Memberikan porsetujuan kepada Bank BTN untuk membertkan semua data pribadi saya yang
terdapal di Bank BTN kepada PPDPP.
Demikian sural pemyataan ini saya boat dengan sebenar-benamya tanpa paksaan dan pihak
manapur
....................................... 20
- Y an g M eo yc n g u i. Y an g M cm bust P c m y ttM it,

Mjkctm 6000
(N a m a Suam i/l&tci} (N a m a P e tn o b o n )
LAIIHRAH 7

SURAT PERNYATAAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama
Tempat/tgl lahir .
Pekerjaan :
No. KTP/NIK
Alamat :

Selaku calon debitor.

2 Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Selaku suami/istri ’>pemohon.

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebelum
memutuskan untuk membeli 1 ($atu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera
Susun't dari pengembang/devek>per PT./CV*'.............. ,
2 Saya telah mengetahui dan bersedia menerima kondisi Rumati Sejahtera Tapak/Satuan
Rumah Sejahtera Susun') beserta dengan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU)
dengan rincian sebagai berikut:
2.1. Telah ada bukti perrtbayaran biaya penyambungan listrik dan PLN.
2.2. Telah tersedia somber air yang berfungsi
2.3 Badan jalan telah dilakukan pengerasan;
2.4. Saluran/drain ase lingkungan telah tergali
3 Saya trdak akan mengkaitkan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan
kewajiban pembayaran angsuran KPR BTN Bersubsidi 1

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya tanpa paksaan dari pihak
manapun

Menyetujui. Yang membuat pemyataan,

M aterai
sccukupnya

(Nama Suami/istri*) (Nama Pemohon)

P ilili salah satu

LAMPIRAN 20 (P«rohonFLPP|

SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KPR SEJAHTERA

Kepada Yth,
Direktur Utama
Pusat Pengeblaan Dana Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di Jakarta Selatan

Perihal: Surat Rermohonan untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank BTN

Dengan hormat,

Saya, yang bertanda-tangan di bawah in i:

Nama :
NIK :
Alamal Sesuai KTP :

Alamat Domisili :

Status Domisili : Sewa/Kontrak/ Bebas Sewa/Asrama/Rumah Keiuarga/Rumah Kerabat/Rumah Dinas

Pekerjaan :
Nomor Telepon :
Alamat Email :

Dengan mi menyampaikan permohonan kepada Pusat Pengeblaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP)
Kementerian PUPR untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank BTN.
Sehubungan dengan surat permohonan saya ini, bersama ini saya sampaikan semua data dan surat pemyataan
dalam bentuk digital yang diperlukan untuk mendapatkan fasilitas sebagaimana yang dimaksud kepada PPDPP
melalui Bank BTN.

Hormat saya,

Nama Jelas
 PERSYARATAN KELOMPOK SASARAN

KELO M PO K SASARAN
NO. PERSYARATAN KAW IN
LAJANG
PEM OHON PA SANG AN
1 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2 Kartu Keluarga (KK)
3 Akta Nikah
4 Tidak memiliki rumah *
Belum pernah menerima subsidi perolehan rumah berupa pemilikan
5
rumah dari Pemerintah *
6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) **
SPT Tahunan PPh Orang Pribadi sesuai peraturan perundang-
7
undangan ***
8 Penghasilan tidak melebihi batas penghasilan yang ditentukan **
Surat Pemesanan rumah dari Pengembang yang paling sedikit memuat
9
harga jual rumah dan alamat rumah
10 Surat pernyataan Pemohon

C atatan :
* dikecualikan untuk PNS/TNI/POLRI yang pindah domisili karena kepentingan dinas dan berlaku hanya sekali.
** berstatus kawin hanya dipersyaratkan suami/istri.
*** dikecualikan untuk penghasilan dibawah PTKP.
LAM PtRAHU

SURAT PERNYATAAN KESEOIAAN 0EBHUR/NASA8 AH

Saya. yang bertanda-langan di bawah in i;

Nama
Tempat/lgi lafur
Pekeqaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuat KTP :
Nomor Telepon/HP :
Alamat email :
Setaku Pemohon.
Nama :
Tempatflgl lahir:
Pekerjaan
NIK
Alamat Domis* :
Setaku suamtfstri pemohon.
Bersamaini;
1. Menyatakan tetah mengetahui. memahami dan menyanggupi untuk memenuhi sekiruh ketentuan dan
persyaratan Pusat Pengetolaan Dana Pembiayaan Peiumahan (PPDPP} untuk mendapatkan fesAtas
KPR Sejantera
2. Bersedia melakufcan akbvas< utang QR Code sesuai tatacara yang dUentukan Pusat Pengetolaan
Dana Pembiayaan Petumahan (PPDPP) pada mmah sejahtera Irumah sejahtera syariah setep tahun
hingga lahun ke 5 (lima) sejak akad.
3 Bersediamemindahkan domtsA datam KTP ke alamat agurtan paling lambat 1 (satu tahun) sejak akad.
4. Bersedta menyampaikan semua data priback (KTP dan NPWP) untuk mendapakan tasHitas KPR
Sejatitefa dan semua data lainnya yang ckpertukan oteh PPDPP melaka Bank Pelaksana. serta
menjamin bahwa semua data yang saya sampaikan teraebut adaiah benar dan dapat
cfipertanggungjawabkan keab&ahannya
5. Membenkan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkak data FIP P
yang ada di Bank Pelaksana.
a Member kan persetujuar kepada Bank Peteksana untuk memberikan semua data pnbadi saya yang
terdapat di Bank Pelaksana kepada PPDPP.
ApaMa dikemudian ban pemyataan saya ini bdak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bemedia
mengembakkan sekiruh subsidi yang telah saya term a dan Pememtah dan bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian swat pemyataan ini saya buat dengan sebenaHQenamya tanpa paksaan dad pihak manapun

..................................... 20
Y an tfM o n etu ju i- Yang M em bua B e m o a n .

U a e ra 6000 (Mama
Pemohon i ■
IN ao w Suam ttein)
(Haiaman Belakang Surat Pemyataan) SYARAT DAN KETENTUAN PPDPP
!. Memiliki penghasilan sesuai ketentuan yang berlaku;
2. Tidak memiliki rumah;
3 Tidak pemah menerima subsidi perumahan;
4. Harga jual rumah sesuai ketentuan yang berlaku;
5 W ajib menggunakan rumah sejahtera/rumah sejahtera syariah fapak atau satuan rumah
sejahtera/mmah sejahtera syariah susun sebagai tempat tinggal dalam kurun waktu paling lam bat 1
tahun setetah serah terima rumah;
6 Tidak akan menyewakan atau mengontrakkan, memperjualbelikan atau memindahlangankan dengan
bentuk perbuatan hukum apapun, sesuai ketentuan yang berlaku;
7. Jika melanggar ketentuan sebagaimana nomor 6 (enam) di atas akan dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
x Tidak akan membongkar total dan/atau membangun rumah barn, kecuali dalam kondisi force majeur;
9. Wajib memasang plat rumah KPR Bersubsidi di dinding bagian depan rumah, dekat dengan pintu
masuk rumah Penerima Bantuan;
10. Wajib memperbaharui data aiamat KTP sesuai dengan atamat agunan selambat-lambatnya 6 bulan
setelah penandatanganan Berita Acara Serah Terima (BAST) rumah, dan melaporkan kepada
PPDPP melalui Bank Pelaksana selambat-lambatnya 1 bulan setelah data aiamat KTP selesai
diperbaharui,
11. Wajib melaporkan perubahan nomor unit mmah yang disebabkan oleh ketentuan administrate
setempat;
12 Wajib melaporkan semua perubahan data pribadi kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana;
13, Wajib melaporkan rencana pindah tempat tinggal dan/atau lindakan apapun yang menyebabkan
rumah tersebut tidak dihuni oleh Penerima Bantuan;
14. Wajib melaporkan rencana pelunasan dipercepat kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana;
15 Wajib memfasilitasi pelaksanaan pemantauan oleh Petugas PPDPP.
 LAIIPIRAN 26.

TANDA TERIMA BUKU PANDUAN FLPP

Periode: ............. 20

Tanggal Terima
No. N IK N a m a D ebitu r Tanda Tangan
Buku FLPP
 Surat Fernyataan Debitur

Sayayangbeitaadatangan di bawah ini:

Mama • •

Tempat / Tanggal Lahir : .

Alamat Rumah : .

Jenis Kredit : .

Plafon Kredit : .

Jangka Waktu Kredit : .

Menyatakan bahwa pada haw ini, ...................Tanggal........................... . ia n n

meiakukan akad kredit pada PT.Bank Tabungan Negara (Persero), Tbk Kaptor Cabang iam bi,
dan Saya bersedia untuk membayar angsuran kredit secara rutin paling lambat tangal 7 setiap
bulannya sampai dengan jangka waktu kredit selesai.

Jika Saya meiakukan cidera janji, tidak membayar angsuran minimal selama 1 (saru;
bulan saja, maka Saya bersedia menerima sanksi / resiko tindakan yang dflakukan oleh pihak
Bank BTN seperti meiakukan penyemprotan rumah dalam pengawasan iBank, Penyegelan.
bahkan pelelangan pada kesempatan pertama,

Demikian surat pemyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat dan tjdak dalam tekanan
atau paksaan dari pihak manapun.

iambi

Maierai 6000

Debitur
 Form 1 3
| D a t iik V s u g
! Belli m Mfijalikah-
SURAT P E R N Y A T A A N ---------------------- -

Yang bart&ndaiafigan dS bawab in i;

Hanra : _____
Alamat
to. KIP :

Mstnyetakmdangers sebonannya bahwa:

Sayatidak sedang dalam proses pengajuan permohonan darvatau tidak sedang mendapatkan fasflitas krecfit atau pembiayaan
pamil&an property kradit atau pecnbtayaan konsumsi beragun proper# dan PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tb*
dan/atau Bank lain. !
Babwa Surat Pomyataan ini dibuat dengan sebenamya unfctk keperiuan penmobonan k/odit atau pembiayaan sesual danger;
ketentuan Surat Edaran Bank Indonesia No. 15/40/DKMP tanggal 24 Soptsmber 2013, dan bersediarnenerima sank*! apabn'a
pemyataan dates tidak benar sesuai dengan ketentuan yang bedaka

Funded Pmyate&n

UstaralRp.6000,-

i )
Pemobon

<

fomPmymMi
 SURAT PERNYATAAN

rang bertanda tangan dibawah in i:

Mama ................................................................................................ .............................

Alamat . ............................................................................................................................ •

Mo. KTP ............................................................................................... ..........................

Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

«i. Mama . ............. ................... ................. .....................................................................

Atamat .......................................................................................... ;............................. .....

No. KTP .........................................................................................................................

Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Para pihak adalah suami - istri menyatakan dengan sebenarnya tidak sedang daiam proses pengajuan
permohonan dan/atau tidak sedang. mendapatkan fasilitas kredit atau pembiayaan pemiiikan property
Kredit atau pembiayaan konsumsi beragun properti dari PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk, atau
bank lain.

Bahwa Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan permohonan kredit/pembiayaan
sesuai dengan ketentuan Surat Edaran Bank Indonesia Mo, 15/4Q/DKMP tanggal 24J September 2013, dar.
bersedia menerima sanksi apabila pernyataan diatas tidak benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pemberi Pernyataan

i M ofcerai ,
! 6.000,*! ?

............. ................. . ) U
Pihak Pertama Pihak Keoua

Pom) Pernyataan Dobltur (untuk yang monikah)

 PENYAMPAIAN INFORMASI

Berdasarkan ketentiian PBI No. 18/21/PBI/2016 tentang Perubalian Atas Peratur -,n Ba k
Indonesia Nomor. 9/I4/PBI/2007 teniang Sistem Infonnasi Debitor, dengan .n? kaun
informasikan bahwa data kredit Bapak-'Ibu akan kami sampaikan kepada Bank i idone -i
dalam bentuk laporan Sistem Informasi Debitur.

Jambi,

Mengetalun
 KANTOR CABANG JAM B!

■Jambi.....................................................
Kepada Yth :
Bapak/ibu Debitur Kredit Bank B IN

Lamp : 1 (satu) set Perjanjian Kredit

P erihal: Inform asi Kewajiban D ebitur K re d it & Fasilitas Tabungan Bank BTN .

Dengan hormat
Kami mengucapkan selamat kepada Bapak/ibu yang telah mendapatkan pembiayaari fasilitas kredit dari Bank BTN untuk
membeli sebuah rumah atau kredit untuk keperluan lainnya. Pada kesempatan ini kami sampaikan hal-hal penting kepada
Bapak/ibu sebagai debitur Bank BTN :
1. Perlu kami sampaikan bahwa rumah (tanah dan bangunan) harganya akan meningkat dari waktu ke waktu, sehingga kami
harapkan Bapak/ibu dapat memanfaatkan fasilitas kredit dari Bank BTN dan menjaga rumah yang telah bapak/ibu beli atau
bapak/ibu serahkan menjadi agunan/jaminan kredit dengan sebaik baiknya.

2. Sesuai dengan Perjanjian kredit dan Akta - Akta pengikatan kredit lainnya yang telah Bapak/ibu tanda tangani di depan
Notaris/PPAT, maka kami minta untuk ditaati, khususnya beberapa hal yang sangat penting, yang menjadi kewajiban
Bapak/ibu sebagai debitur kredit Bank BTN :
a. Pem bayaran angsuran disetor ke rekening tabungan Bapak/ibu secara te p a t waktu sebelum tanggal 1 (tujuh) setiap
bulannya, yang dim ulai dengan angsuran ke-1 (angsuran pertama) pada bulan ....................................................
sampai dengan kredit tunas.
b. Memelihara dan menempati rumah yang menjadi agunan kredit |Bank BTN.
c. Dilarang untuk menyewakan dan rnenjual rumah agunan kredit tanpa persetujuan tertulis Pihak Bank BTN sebagai
pemberi kredit (pemberi pinjaman).

3. Perlu kam i ingatkan kepada Bapak/ibu, bahwa sesuai dengan Perjanjian K re d i yang telah ditanda tangani, maka
konsekuensi d a ri:
a. Tidak membayar angsuran dengan tepat waktu :
• Tercatat sebagai debitur menunggak dalam system informasi debitur (SID) Bank Indonesia
• SID Bl dapat diakses seluruh perbankan dan menjadi pertimbangan bank dalam memberikan fasilitas kredit,
sehingga Bapak/ibu akan mendapatkan kesulitan bila membutuhkan jasa perbankan saat ini dan dikemudian hari
• Bank BTN akan melakukan pemasangan stiker/penyemprotan pada agunan kredit “tanah/bangunan ini agunan
debitur menunggak Bank BTN” atau "agunan ini akan dijual”.
• Bank BTN dapat rnenjual agunan dan harta kekayaan Bapak/ibu lainnya melalui lelang atau gugatan di pengadilan
untuk penyelesaian kredit.

b. Menyewakan dan rnenjual rumah agunan kredit tanpa persetujuan tertulis Pihak Bank BTN sebagai pemberi
. kredit (pemberi pinjaman)
• Bank BTN dapat melakukan pengosongan rumah yang dihuni oleh pihak lain yang bukan merupakan debitur Bank
BTN (yang tidak menanda tangani Perjanjian kredit).
• Bapak/ibu tetap tercatat sebagai debitur Bank BTN, dan apabila Pihak Kedua yang membeli tidak membayar tepat
waktu maka Bapak/ibu akan menanggung konsekuensi sesuai point 3a di atas.

4. Kami informasikan, Tabungan Batara/Tabungan ebatara Pos yang telah Bapak/ibu miliki bukan hanya sebagai tabungan
yang berguna untuk pembayaran angsuran, tetapi dapat digunakan sebagai tabungan transaksional dan investasi
sebagaimana layaknya tabungan umum lainnya dengan fasilitas Bank BTN yang telah dilengkapi dengan (ATM Visa
sebagai kartu Debet, Imobile Banking, internet Banking, pembayaran/pembelian tagihan listrik, pulsa HP/tlp, undian
berhadiah Serba Untung, dan masih banyak fasilitas menarik lainnya).

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih

Tanda Terima Debitur PT. BANK TABUNGAN NEGARA (Persero), Tbk

KANTOR CABANG JAMBI

TTD
(
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SPT PPH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
No. KTP :~
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa dikarenakan saya memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) kurang dari 1 (satu) tahun pada saat pengajuan KPR
Bersubsidi BTN, maka saya belum dapat menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) Orang
Pribadi sebagai salah satu dokumen persyaratan pengajuan KPR Bersubsidi BTN sebagaimana telah diatur pada ketentuan
Pemerintah.
2. Bahwa saya bersedia menyampaikan dokumen SPT PPh tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi BTN kepada Bank
BTN.
3. Bahwa saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh Pemerintah dalam hal saya terlambat dan/atau tidak
menyerahkan dokumen SPT PPh tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi kepada Bank BTN.
Demikian surat pernyataan ini saya buatdengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.
................................................................ , .................................................................................. 20 ...

Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

Materai
R p 6 .000,-

( )
Nama Lengkap
 SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA(SBUM)
Kepada Yth:
Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No 1 Lantai 2 Wing 3.
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) untukpembelian Rumah Umum Tapakdengan
keterangan sebagai berikut:
Nama Pengembang :
Alamat Rumah yang Dibeli :
HargaJual Rumah :
Besaran Uang Muka :
Bank Pelaksana : Bank BTN
Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar uang muka
pembelian Rumah Umum T apakyang disetujuioleh....................................................................................................................*)
Dengan surat permohonan ini saya menyatakan telah memahami dan tundukpada ketentuan pemerintah yang
mengatur Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM). Apabiladi kemudian hari saya tidakdapat menjalankan ketentuan
pemerintah tersebut di atas yang mengakibatkan pemerintah mencabut semua kemudahan dan subsidi terkait
kemudahan dalam perolehan rumah, saya bersedia mengembalikan semua kemudahan dan subsidi yang telah saya
terim a tersebut.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

PEMOHON

(
Nama Lengkap

’) diisi nama direktur/atau yang mewakili pengembang dan nama pengembang

 SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang mukasebesar Rp
(................................................................... ) dan masih memiliki kekurangan bayar uang muka sebesar Rp
(................................................................... ) untukpembelian Rumah Umum Tapakkepada:
Nama Pengembang :
Alamat Rumah yang Dibeli :
HargaJual Rumah :
Besaran Uang Muka :
Bank Pelaksana : Bank BTN Kantor C abang....................
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
20 . . .
Menyetujui, Kota/Kabupaten. tanggal butan tahun
PT................................................ PEMOHON
Nama Pengembang

Meterai
R p 6.000,-

( ........................................... ) (
Nama Lengkap, Jabatan, Stempel Nama Lengkap
LAMPIRAH 17
SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN
PRASARANA, SARANA& UTILITAS PERUMAHAN
Yang bertardatangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................................................................................
No KTP : .................................................................................................................................
Alamal Kantor/Telp : ............................................... ............................. ...................................................
Jabatan : Direktur Utama yang mewakili P T ......................................................................
selaku pengembang pada proyek perumahan..........................................

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

\. Bahwa rumah sejahtera yang dijual oleh PT........................................................................ dan diserah
lenmakan kepada debit nr Bank BTN pada saat akad kredit adalah dalam kondisi siap huni dan telah
memenuhi persyaratan teknis keselamatan, keamanan dan kehandaian bangunan sesuai dengan
ketentuan Pemerintah yang berlaku.
2. Bahwa pada saat surat pemyataan ini ditandatangani, PT ................... ....................................... telah
menyerahkan bukti pembayaran biaya penyambungan listiik dan PLN dan jalan lingkungan telah dilakukan
perkerasan badan jalan dan berfungsi.
3. Babwa P T ........................................................... bersedia menyeiesaikan jalan lingkungan paling tambat 3
(tiga) bulan sejak perjanjian kredil/akad pembiayaan KPR Bersubsidi
4. Bahwa P T ........................................................... bersedia menyediakan dana jaminan kepada Bank BTN
berupa dana yang ditahan {dana retensi) dengan rincian sebagai berikut:
4 1 Dana yang ditahan untuk setiap debitur/unit rumah, berjumlah paling sedikit 2 (dua) kali mlai jalan
lingkungan yang belum terselesaikan.
4.2 Nilai jalan lingkungan adalah berdasarkan penilaian {appraisal Bank BTN.
4 3 Dana yang ditahan diambil dan basil setiap pencairan KPR Bersubsidi untuk setiap debitur/unit mmah
yang jalan lingkungan yang belum terselesaikan.
5 Dalam hat PT ....................... ................................... tidak dapat menyelesaikan kewajiban sebagaimana
dimaksud butir 3 di atas, maka bersedia dan menyetujui dana jaminan sebagaimana dimaksud butir 4 di
atas digunakan oleh Bank BTN untuk memastikan kewajiban penyetesaian jalan lingkungan dengan
sesuai dengan ketentuan Pemerintah yang berlaku.

Surat pemyataan ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Bank BTN
Kantor Cabang ...................... tentang Penyediaan Dukungan KPR BTN Bersubsidi Nomor
.....................................................................................................tanggai.....................................................

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian had pemyataan ini tidak benar, maka bersedia menenma konsekuensi sesuai dengan ketentuan
Pemerintah dan Penmdang-undangan yang berlaku.

Yang membuat pemyataan,

Matcrai
sccukupnYa

Nama lengkap *)
Direktur
*) riama dan jabatan ditufc lengkap dan deertai cap peoisahaan
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGEMBANG

Saya, yang b e rta n d a -ta n g a n di b aw ah i n i :

N am a :
N o. KTP :
A la m a t K a n to r/T e lp :
Jab atan : D ire k tu r U ta m a yan g m e w a k ili PT........................
S elaku p e n g e m b a n g p ad a p ro y e k p e ru m a h a n

M e n y a ta k a n h a l-h a l seb agai b e r ik u t:

1. B ahw a ru m ah s e ja h te ra yan g d iju a l o le h PT..........................................................................................d a n
d iserah te rim a k a n k ep ad a d e b itu r B ank BTN p ad a s a a t akad k re d it a d a la h d a la m k o n d is i
siap huni dan te la h m e m e n u h i p e rs y a ra ta n te k n is k e s e la m a ta n , keam an an d a n k e h a n d a la n
b an g u n an sesuai d en g an k e te n tu a n P e m e rin ta h y an g b e rla k u .
2. A p a b ila selam a jan g ka w a k tu 1 0 0 h a ri sejak d ila k u k a n n y a s e ra h te rim a fis ik b an g u n an d a ri
p en g em b an g ke d e b itu r, keru sakan / cac at b an g u n an m asih te ta p m en jad i ta n g g u n g ja w a b
p en g em b an g .
3. A p ab ila d alam jan g ka w a k tu te rs e b u t te rd a p a t ko m p la in d a ri d e b itu r a ta s k e ru s a k a n /
cac at fisik b an g u n an , m aka P e n g em b an g w a jib u n tu k m e m p e rb a ik i keru s akan / cac at fis ik
b an g u n an sesuai d en g an kon disi yan g te la h d ip e rja n jik a n k e p a d a d e b itu r.

D e m ikian s u ra t p e rn y a ta a n ini saya b u a t d en g an s e b e n a r-b e n a rn y a ta n p a p a k s a a n d ari p ih a k

m anapun.

.......,................ 20
Y ang M e m b u a t P e rn y a ta a n ,

Meterai 6000

N a m a Len gkap D ire k tu r*)

*) nam a dan jabatan ditulis lengkap dan disertai cap basah perusahaan
Lampiran IV
Memo SMD No. 3254 /M/SMD/PPD/XII/2022 tanggal 30 Desember 2022
Perihal Ketentuan Realisasi KPR Sejahtera FLPP Tahun 2023

SURAT PERNYATAAN DEVELOPER

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap
No. KTP
Jabatan
Nama Developer PT.
Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa debitur:

Nama Lengkap : ....................................................................................................................................................................
No. KTP :ZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ
Alamat Perumahan : ....................................................................................................................................................................
Melaksanakan akad kredit di Bank BTN dengan kondisi saat ini fasilitas SBUM akan dibayarkan apabila telah dapat ditagihkan dan
sesuai dengan ketentuan pada PKS SBUM TA 2023. Sehubungan dengan hal tersebut kami menyatakan tidak akan mengaitkan
pembayaran SBUM debitur dimaksud kepada Bank BTN.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
......................., ............................. 20...
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-

( ........................................... )
Nama Lengkap Pembuat Pernyataan dan
Stempel Developer*)

*) coret salah yang tidak perlu

Lampiran VIII
Memo SMD No. 3254 /M/SMD/PPD/XII/2022 tanggal 30 Desember 2022
Perihal Ketentuan Realisasi KPR Sejahtera FLPP Tahun 2023

BERITA ACARA SERAH TERIMA

RUMAH UMUM TAPAK
Berdasarkan PPJB/AJB*) No............ Tanggal : .............................20 telah dilakukan serah terima pada tanggal............................. 20
dari Pengembang PT............................................................. , selanjutnya disebut “Pihak Pertama”;
Kepada pembeli:
1. Nama :
2. nik :;
3. Alamat : ..............................................................................................................................................
4. Nomor Telp./HP : ..............................................................................................................................................
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”
Atas 1 (Satu) unit Rumah Umum Tapak pada lokasi sebagai berikut:
1. Nama Perumahan : ..............................................................................................................................................
2. No. Rumah : ..............................................................................................................................................
3. Luas Tanah dan Lantai Rumah : ..............................................................................................................................................
4. Alamat : ..............................................................................................................................................
5. Kota/Kabupaten/Provinsi : ..............................................................................................................................................
Selanjutnya disebut “Obyek Serah Terima”
Obyek Serah Terima dengan kondisi laik fungsi dan dilengkapi dengan:
1. Jaringan air bersih sudah berfungsi;
2. Jaringan listrik sudah berfungsi;
3. Jalan lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
4. Saluran/drainase lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
5. Saluran air limbah/air kotor rumah tangga sudah selesai dan berfungsi; dan
6. Sarana pewadahan sampah individual dan tempat pembuangan sampah sementara.
Demikian berita acara serah terima ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pihak Pertama/Kuasa*, Pihak Kedua

PT.....................................

( ........................................... ) ( .............................................)
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel Nama Lengkap*

* coret yang tidak perlu

Lampiran III
Memo SMD No. 3254 /M/SMD/PPD/XII/2022 tanggal 30 Desember 2022
Perihal Ketentuan Realisasi KPR Sejahtera FLPP Tahun 2023

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

PENYALURAN KPR SEJAHTERA FLPP TA 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : ....
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir : ...........
Pekerjaan : ....
Alamat :

Selaku pemohon.
Nama Lengkap
No. KTP
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

Selaku istri/suami* pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan kerja sama penyaluran Subsidi Bantuan Uang Muka Perumahan
(SBUM) Tahun 2023 masih dalam proses kajian internal Kementerian PUPR, maka atas fasilitas Kredit Pemilikan Rumah (KPR)
Sejahtera FLPP yang Saya dan istri/suami* ajukan maka Saya dan istri/suami*:

1. Mengetahui dan menyetujui bahwa penyaluran KPR Sejahtera FLPP TA 2023 dimaksud atas pembelian rumah umum tapak pada
proyek perumahan ................................................................... Cluster ..................................................... Blok/No...................
yang dikembangkan oleh PT...........................................................................................dengan fasilitas SBUM yang akan
dibayarkan apabila telah dapat ditagihkan dan sesuai dengan ketentuan pada PKS SBUM TA 2023.
2. Bersedia dilakukan pemblokiran dana sebesar Rp. 4.000.000,-/Rp. 10.000.000,- *) dan bersedia untuk dilakukan pemindahbukuan
atas dana tersebut ke Rekening Developer dengan Nomor Rekening: ............................... atas
nama.............................................................sebagai pengganti Dana SBUM apabila fasilitas SBUM tidak dapat ditagihkan kepada
Satker PUPR.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Menyetujui, ......................., ............................. 20...
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

Materai
Rp . 10.000,-

( ........................................... ) ( .............................................)
Nama Lengkap Suam/Istri* Nama Lengkap Pemohon
Mengetahui,
Pengembang PT.............................................

( ........................................... )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel

*) coret salah yang tidak perlu

Lampiran XII
Memo SMD No. 3254 /M/SMD/PPD/XII/2022 tanggal 30 Desember 2022
Perihal Ketentuan Realisasi KPR Sejahtera FLPP Tahun 2023

SURAT KUASA PENDEBETAN DANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : ....
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir : . ...
Pekerjaan : ....
Alamat :

yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri. Selanjutnya disebut ''Pemberi Kuasa”.
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk., berkedudukan di Jalan Gajah Mada No. 01 Jakarta Pusat yang dalam hal ini diwakili
oleh..............................................selaku..................................... di PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor
Cabang............................................ Selanjutanya disebut ''Penerima Kuasa”.
dengan ini Pemberi Kuasa memberi kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melakukan pendebetan dana pada Nomor Rekening
Tabungan Pemberi Kuasa dengan nomor : ..................................... atas nam a............................................ atas biaya asuransi,
biaya pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Bersubsidi BTN yang disebabkan oleh dokumen
pernyataan yang tidak benar dan/atau tidak dipenuhi dalam proses pengajuan dan pelaksanaan KPR Bersubsidi BTN.
Kuasa ini diberikan dengan Hak Substitusi, tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang tercantum
dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab apapun juga.

PENERIMA KUASA ........................ , ............................... 20...

PT. BANK TABU NGAN NEGARA (PERSERO) Tbk. Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun
KANTOR CABANG.................................... PEMBERI KUASA

Materai
Rp. 10.000,-

( ........................................) ( .................................... )
Nama Lengkap, Jabatan Nama Lengkap Debitur
Lampiran X
Memo SMD No. 3254 /M/SMD/PPD/XII/2022 tanggal 30 Desember 2022
Perihal Ketentuan Realisasi KPR Sejahtera FLPP Tahun 2023

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama ..FERRY DESSELLY.........................
NIK 1571070912810081
NIP 6391
Jabatan CLU HEAD
Alamat Kantor J L HM. YUSUFSiNGEDEKANE n O" 146; sUIGAjpuTRLTELANAL PURA"JAMBI
No. Telp./Fax. 0741-61793
Email .......................................................................................
MENYATAKAN

1. Telah melaksanakan verifikasi dokumen Kelompok Sasaran KPR Sejahtera sebanyak...................Pemohon

2. Bahwa verifikasi dilakukan berupa verifikasi administrasi untuk memastikan ketetapan sasaran dan pemenuhan ketentuan KPR
Sejahtera.
3. Bahwa verifikasi administrasi yang dilakukan meliputi:
a. Pemeriksaan kelengkapan dan kesesuaian dokumen persyaratan pemohon yang meliputi:
1) Surat Pemesanan Rumah dari Pengembang
2) Identitas pemohon KPR KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*);
3) Surat keterangan penghasilan yang sah/slip gaji;
4) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPw P);
5) Fotokopi Surat Pemberitahuan (Sp T) Tahunan Orang Pribadi;
6) Surat Pernyataan pemohon KPR KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*)
b. Pemeriksaan kesesuaian penghasilan Pemohon dengan ketentuan Kelompok Sasaran sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
c. Pemeriksaan kesesuaian harga Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum*) dengan batasan harga jual sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
d. Analisa kemampuan mengangsur Pemohon;
4. Pemberian KPR KPR Sejahtera dimaksud telah melalui prosedur sebagai berikut:
a. Pemeriksaan kelengkapan data administrasi.
b. Wawancara terhadap pemohon.
5. Berdasarkan hal-hal tersebut pada angka 1 sampai dengan angka 4, maka pemohon sebagaimana dimaksud telah memenuhi
syarat dan ketentuan sebagai Kelompok Sasaran KPR Sejahtera dan layak untuk diberikan dana FLPP/SBUM*).
6. Seluruh dokumen persyaratan pemohon sebagaimana dimaksud angka 3 butir a, sesuai dengan aslinya dan dapat dibuktikan
apabila dibutuhkan sewaktu-waktu.
7. Surat Pernyataan Verifikasi sesuai dengan aslinya, dapat dipertanggungjawabkan dan dapat dibuktikan apabila dibutuhkan
sewaktu-waktu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

......................., ............................. 20...

PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk.

Materai
Rp. 10.000,-

( FERRY DESSELLY )
CLU HEAD
* coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN PENGHUNIAN RUMAH UMUM BERSUBSIDI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
N°. KTp : ~
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku Debitur KPR Bersubsidi BTN menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana dimaksud di dalam Peraturan Menteri Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat.
2. Saya menyatakan bahwa:
- berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPR Bersubsidi;
- saya dan istri/suami*) tidak memiliki rumah;
- saya dan istri/suami*) tidak pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
- menggunakan sendiri dan menghuni rumah umum tapak atau sarusun umum sebagai tempat tinggal dalam jangka waktu
paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
- tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah umum tapak atau sarusun umum dengan bentuk
perbuatan hukum apapun, kecuali sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh KPR Bersubsidi BTN adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
4. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia dan memberikan kuasa
kepada Bank BTN untuk menghentikan fasilitas KPR Bersubsidi BTN dan/atau mengubah menjadi KPR BTN Non-Subsidi,
setelah Bank BTN menerima surat permintaan penghentian KPR Bersubsidi dari pihak yang berwenang.
5. Saya bersedia untuk menanggung segala biaya yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang
timbul atas penghentian KPR Bersubsidi BTN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Menyetujui, ........................ , ...............................20...
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

Meterai
R p 6 .000,-

( ...................................... ( ................................... )
Nama Lengkap Suami/lstri* Nama Lengkap Debitur

Mengetahui,
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk.
KANTOR CABANG....................................

l) coretyang tidak perlu