PERSYARATAN KLAIM ASURANSI:

1 Surat Pengajuan Klaim dari ahli waris kepada Bank BTN (lampiran 1)
2 Surat Kuasa (lampiran 2)
3 Surat Keterangan Ahli Waris (lampiran 3)
4 Surat Keterangan Saksi Waris (lampiran 4)
5 Kronologis Meninggal Dunia yang ditandatangani Ahli waris, diketahui RT dan RW (lampiran 5)
6 Surat pernyataan pemaparan resume medis (lampiran 6)
7 Resume Medis bagi debitur yang meninggal karena sakit perawatan medis
8 Kartu Peserta Asuransi Jiwa Kredit/Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian
9 Fotocopy KTP Debitur yang masih berlaku
1
0 Fotocopy Akta Kematian/ Surat Keterangan Meninggal Dunia, dilegalisir
1
1 Surat Keterangan Kematian dari dokter/RSU (jika meninggal di RSU)
1
2 Surat Keterangan Kepolisian (jika meninggal dalam kecelakaan)
1
3 Fotocopy Kartu Keluarga yang mencantumkan nama debitur dan ahli waris
1
4 Fotocopy Buku Nikah atau Akta Nikah
1
5 Fotocopy KTP para ahli waris (bagi anak dibawah umur dapat menggunakan akta kelahiran)
1
6 Fotocopy KK para ahli waris
1
7 Fotocopy KTP saksi waris

*Berkas tambahan bagi debitur yang tergabung dalam PT Asuransi Jiwasraya

1 Formulir Pengajuan Klaim Jiwasraya
2 Formulir Pengisian Keterangan Dokter Form Jiwasraya
 Lampiran 1

Yth. Pimpinan BTN Cabang Tasikmalaya

Jl Sutisna Senjaya No. 101 Tasikmalaya

Perihal : Klaim Asuransi Jiwa Kredit

Sehubungan dengan telah meninggalnya suami/ istri saya an. ..........................................................

Pada hari ..................tanggal ............................................... Pada saat meninggal almarrhum masih
mempunyai kredit ke Bank BTN Cabang Tasikmalaya dengan nomor rekening .................................

Selanjutnya kami sebagai ahli waris almarhum mengajukan permohonan klaim asuransi jiwa kredit
kepada pihak Asuransi sesuai dengan ketentuan Bank BTN.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak/ Ibu kami sampaikan terimakasih.

Tasikmalaya, ..................................

( ............................................ )

No. HP yang bisa dihubungi : ...........................................

 Lampiran 2

SURAT KUASA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ...............................................................................................................................
NIK : ...............................................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................................

Untuk melakukan pengambilan dokumen pokok dan pengambilan saldo tabungan serta menerima
kelebihan pembayaran angsuran KPR BTN lainnya di Bank BTN Kantor Cabang Tasikmalaya.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tidak ada undur paksaan dari pihak
manapun.

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

1. ...................................... (........................)

2. ...................................... (........................)
.
(..................................) 3. ...................................... (........................)
Materai Rp 10.000
4. ...................................... (........................)

5. ...................................... (........................)

6. ...................................... (........................)
dst.

Kecamatan, Kelurahan/ Desa,

(..................................) (..................................)
 Lampiran 3

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Para Ahli Waris Almarhum dari Bapak/ Ibu .......................,
dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya dabn berani diangkat sumpah bahwa Bapak/ Ibu
................................................................ tempat tinggal terakhir
di ............................................................. Desa/ Kelurahan .................................................. Kecamatan
.......................................................... Kabupaten/ Kota .................................................... pada
hari ............... tanggal .............................. telah meninggal dunia di ............................ dari hasil
perkawinan dengan suami/ istri ......................................... Telah dilahirkan ........ orang anak yang kini
masih hidup sebagai berikut :
1. Nama : ...................................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ...................................................................................................
Alamat KTP : ...................................................................................................
2. Nama : ...................................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ...................................................................................................
Alamat KTP : ...................................................................................................
3. Nama : ...................................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ...................................................................................................
Alamat KTP : ...................................................................................................
4. Nama : ...................................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ...................................................................................................
Alamat KTP : ...................................................................................................
5. Nama : ...................................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ...................................................................................................
Alamat KTP : ...................................................................................................
6. Nama : ...................................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ...................................................................................................
Alamat KTP : ...................................................................................................

Demikian kami sebagai ahli waris tersebut diatas yang berhak menerima waris dari almarhum
Bapak/ Ibu ............................................ .

Tasikmalaya, .....................................................
Para Ahli Waris,

1. .................................... (........................)
2. .................................... Materai Rp. 10.000
(........................)
3. .................................... (........................)
4. .................................... (........................)
5. .................................... (........................)
6. .................................... (........................)
dst.
Mengetahui,
Nomor Nomor Register : ...........................................
Register : ........................................... Kelurahan/ Desa,
Kecamatan,
 Lampiran 4

SURAT KETERANGAN SAKSI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, menrangkan dan berani diangkat sumpah bahwa :

Nama : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
Umur : ................Tahun

Telah meninggal dunia pada :

Hari : ..............................................
Tanggal : ..............................................
Tempat : ..............................................

disebabkan karena ............................................................................ dan semasa hidupnya

mempunyai ........... orang suami/ istri dan ........... orang anak sebagai berikut :

1. .................................................. (suami/ istri)

2. .................................................. (anak)
3. .................................................. (anak)
4. .................................................. (anak)
5. .................................................. (anak)
6. .................................................. (anak)

Nama-nama tersebut diatas adalah sebagai ahli waris dari Bapak/ Ibu ..............................................

Jika keterangan-keterangan tersebut dinyatakan palsu atau tidak benar, maka kami bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Para Saksi :
Materai Rp. 10.000
1. .................................... (........................)

2. .................................... (........................)

Mengetahui,
Nomor Nomor Register : ...........................................
Register : ........................................... Kelurahan/ Desa,
Kecamatan,

(..................................)
(..................................)
 Lampiran 5

KRONOLOGIS MENINGGAL DUNIA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa,
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………………………………………………………………
Telah meninggal dunia pada hari ……………... Tanggal………………………………, Dengan kronologis
meninggal dunia sebagai berikut:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

………………, …………... 20….

Yang Membuat Pernyataan

Meterai 10.000

………..……………………

Ketua RW, Ketua RT,

.................................. ..................................
 Lampiran 6

SURAT KUASA PEMAPARAN ISI REKAM MEDIS

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap Ahli Waris :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Sebagai (hubungan ahliwaris dengan tertanggung):

 Suami/Isteri  Orangtua  Anak  Lainnya:………………

Nama Pasien/Tertanggung :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan ini saya memberi KUASA penuh kepada setiap dokter yang merawat/ dokter yang mewakili,
Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas, tenaga medis lainnya, setiap perusahaan asuransi atau orang lain
yang memeriksa, merawat atau mengobati pasien tersebut diatas, untuk memberikan keterangan
yang meliputi data medis yang diminta oleh PT Asuransi Jiwasraya (Persero) mengenai segala hal
yang diperlukan sehubungan dengan kesehatan (termasuk memberikan Salinan/fotokopi dokumen
terkait) dalam rangka memproses klaim asuransi yang saya ajukan.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

……………………………., ………………………………… 20 …..

Yang memberi kuasa,

Meterai Rp. 10.000

………………………………………………

(nama jelas dan tanda tangan)