rm * "hi, 21 TAO, Fa, (21) TAD, El nas tangerangselatan.go id, Sms PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONDOK AREN ‘1 Pskesmas RT 02/01 No, 53 Kel, Ponda Arn, Ke. Podok Aen, Kode Po, 15224 Pangan 085817020982 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI ‘Nama Pasien Umur Diagnosa Medis : Tanggal Profesi ‘asl pemerisae,enalisis, penatalaksanaan Tnstukstenags Kesehatan asin eT TE Tue | Quitomermsourter | mmianitnmn ie | sly Taso dul dengan neren 23] Sin 5] ang wo 0S menyoraran} Nt ee rol ode anare nya Adak ada ‘an op oe a Felunan. anager 44 sc) Cres (p- 00 Nutrinenis, o/s - 468°C NS @oxtm Ye Lunak, RL, Br + doalm cava cavrar Be: 25 by Te = \2D om mr - et at al. 1629 Cra Peo aes a lagekter 08g be, oF metytokan — |NCI sig guncean nal tak ada kas, 8% Paget en Kin. keluhan pasen. . Tidak ada ‘Trteeks! | apt Krictve, O: Sehw s 8 plet bass 4 chitin bezo clr rah literton) fn AUMURN sce (cet pr Fl sic ft et pk 6" Arcade clan gafihalin Seas Fare aptadte. WS m “eepan WAR RAln dan clieny haem i) o> Hyer S| devaun © cwwalO ,wuiPhO k Kypurd reve,| a NYE pee ib abc Ph iver pe vekan : aoe Yaaederl 2 | de korg We 36 anierts 55144 br ely Wort 9.5L noir Wet Slane [ol 4 Cl-l- (Ake aa pes © mandi + palms ve 404 ho [> Phole aero. A ohd = RKTH15. UG ot nesePEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN See UPTD PUSKESMAS PONDOK AREN ‘Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224 ‘Tip. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com CPPT Pasien rawat inap Nama pasien : Zahira Aulia Zahrayoo > uppyntes — Vodordova 4p ome NEC n6Bren — prdep YP aM Anis eyoneoy +9 rb yor gael’ lig) “ann te UD Veh 1X1 wpe — op mally sytactg SMA yoyo plaid xe 4 eps) «4 wags wal) + =PL Mofagep 0 mi Mp pga wap wp Say 2 1h sumtin ant wS > ton dans \04 Weabwaoiy} <2 - 1210 ep ef thee sop 4 KE “avo devs yrvabwnoph Son Prong 1 Jeraf roy BH] far-9-6)) “1 AO BjO}@Buega}0dy ueUeAEIag UE}EIED = =e = ‘snsey Jepjog ewen je66uey “ON ede ‘leg/aqv/a tososvsi7ggq: dHidieL “on “ondwead: anwippumeley suer vay PQ: yewrely soloed = ueehiayeg SH VetzagaT PE PY NZ: Bey -onpewen N3ISWd NVLVEOONAd NVLVLVOPASIEN NVINASIG ONVA ISVAMOSNI AeA eal alee Patil oan] eOc-e-4i) HOD any awoZ || q 2 2 2 < z sig|2z i 3 3 9 |3 3 3/3 /2/2/2)é a = 2 = —E g ONVENNNAd xq | 0d ¢ynwn NaISWd VAWN ‘ON B S1E/ 1s is 18 |e | 8 | 2 ili Win + 3qordad dVNI LYM & AVaO NvIdaeW3d LSIT493HO es" $207-9 -6y “Wivas + peBBuELUeHPEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PONDOK AREN Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. ‘Tip. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Em: pkmpondokaren@yahoo.com FORMULIR REKONSILIAS! OBAT SAAT ADMISI Nama _Tebivaly All NoRM £050 238 205 Tanggal lahir LIEB 20h Jenis kelamin 5 perempuan he, Penggunaan obat sebelum admisi : Ya dengan rincian sebagai berikut CO Tidak menggunakan obat sebelum ad REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI (Meliputi : obat resep dan non resep) oO Nama Obat Dosis Frekuensi Cara pemberian | Tindak Lanjut oleh DPJP Perubahan aturan pakai 1 [Ratio Spay 75 m/s m| 2x oth (anja Maren Pata Sama Lanjt aturan Pata Berubah stop pero! | Raacetamat Sem 3X3 taloet \ aa RR TS en an anata aerbh seo Lanjot Ataran Pala Sama Lanjut Aturan Pata Berubah stop Lanjut taran Pata Sama Lanjue Aturan Paka Berbah stop Lanjt Aturan Paka Berubah iz ce ‘Ruran Pala Soma stop Lanjat Auran Pata Sama Lanju Aturan Paka Bersboh stop Lanjt Aturan Paka Berubah Ann Pala Sama stop Lanjt Aturan Paka Berubah Aisin Pala Sama stop Lanjt turan Paka Berubah Alen Pala Soma stop Lanjt Aturan Paka erubah stop Aisne Palal Sama Tanggal/pukul 1g-G-as (iss Yang melakukan rekonsiliasi obat : apr Kits Rekonsiliasi obat saat admisi : Membandingkan antara : Daftar penggunaan obat sebelum admisi dengan resep/instruksi pengobatan saat admisi