-1-

Contoh Formulir Daftar Riwayat Hidup Pemohon (Form 7/F07)

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE)

IDENTITAS DIRI

Nama : ASHADIL UMAM

Tempat dan Tanggal Lahir : JEMBER,28 MARET 1993

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Status Perkawinan : MENIKAH

Agama : ISLAM

Institusi Tempat Bekerja : UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN GUNUNGMALANG 01

Jabatan : GURU KELAS

Status Pekerjaan : pegawai tetap pegawai honorer

√
pegawai negeri sipil lainnya…………….

Alamat Tempat Bekerja : Dusun Krajan Desa Gunungmalang kec.Sumberjambe

Telp./Faks. : -

Alamat Rumah : Dusun Gladak Langsep Rt.03 Rw.01 Desa.Sumberjambe

Kec.Sumberjambe
Telp./HP : 085 204 963 126

Alamat e-mail : ashadilu69@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN

Jurusan/
NO Nama Sekolah1 Tahun Lulus Program Studi

1 SDN SUMBERJAMBE 01 2005

2 SMP NEGERI 02 SUMBERJAMBE 2008

3 SMK NEGERI 01 MAESAN 2011 AGRIBISNIS PRODUKSI

TERNAK

4 UNIVERSITAS TERBUKA JEMBER 2018 PERPUSTAKAAN

1
Hanya diisi pendidikan menengah dan pendidikan tinggi
 -2-

PELATIHAN PROFESIONAL

Nama Pelatihan (dalam/luar negeri) dan

Tahun Penyelenggara Jangka waktu
disebutkan uraian materinya

KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Status keikutsertaan:
Tahun Judul Seminar/lokakarya/simposium Penyelenggara Panitia/
peserta/pembicara
 -3-

PENGHARGAAN/PIAGAM

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi Penghargaan

ORGANISASI PROFESI/ILMIAH

Tahun Jenis/ Nama Organisasi Jabatan/jenjang keanggotaan

2016/2023 PGRI CABANG SUMBERJAMBE anggota
No.Anggota.13302500081
 -4-

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN/PENGALAMAN KERJA

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan dinilai. Tulislah data pengalaman kerja saudara dimulai dari
urutan paling akhir (terkini).

Periode Bekerja Posisi/

No Nama dan Alamat Institusi/Perusahaan Uraian Tugas utama pada posisi pekerjaan tersebut
jabatan 2

1 SDN GUNUNGMALANG 01 2023 GURU KELAS Menjadi guru Kelas 3 di SDN GUNUNGMALANG 01
Dusun krajan, Desa gunungmalang
2 SDN GUNUNGMALANG 01 2022 GURU KELAS Menjadi guru Kelas 3 di SDN GUNUNGMALANG 01
Dusun krajan, Desa gunungmalang

3 SDN GUNUNGMALANG 01 2021 GURU KELAS Menjadi guru Kelas 3 di SDN GUNUNGMALANG 01
Dusun krajan, Desa gunungmalang

4 SDN GUNUNGMALANG 01 20220 GURU KELAS Menjadi guru Kelas 2 di SDN GUNUNGMALANG 01
Dusun krajan, Desa gunungmalang

5 SDN GUNUNGMALANG 01 2019 GURU KELAS Menjadi guru Kelas 2 di SDN GUNUNGMALANG 01
Dusun krajan, Desa gunungmalang

6 SDN GUNUNGMALANG 01 2018 GURU KELAS Menjadi guru Kelas 2 di SDN GUNUNGMALANG 01
Dusun krajan, Desa gunungmalang

7 SDN GUNUNGMALANG 01 2017 GURU Menjadi guru Kelas 3 di SDN GUNUNGMALANG 01

Dusun krajan, Desa gunungmalang
KELAS

2
Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama
 -5-

8 SDN GUNUNGMALANG 01 2016 GURU Menjadi guru Kelas 3 di SDN GUNUNGMALANG 01

Dusun krajan, Desa gunungmalang
KELAS
 -1-

Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae) ini adalah
sepenuhnya benar dan saya bertanggung-jawab atasseluruh data dalam formulir inidan apabila
dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya
bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan apabila terdapat kesalahan,
saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Sumberjambe, Juni 2023

Mengetahui Yang Menyatakan,
Atasan langsung3

Dra.SRI SITI MINDARSIH,M.Pd ASHADIL UMAM

NIP.196502191990032004

3
Untuk Calon yang pada saat melamar masih menjadi Pegawai Tetap pada Perusahaan