PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VIII

YAYASAN PENDIDIKAN PERKAPPEN SINUMBRA
SMA PERKAPPEN SINUMBRA
NPSN : 20227876 email : smaperkappen@yahoo.co.id
PTP. Nusantara VIII Kebun Sinumbra Ds. Indragiri Kec. Rancabali Kab. Bandung

Pada hari ini ………… tanggal …………………………………. Bulan ………………Tahun DUA RIBU

DUA PULUH SATU.

a. Telah diselenggarakan PTS Ganjil ,pada pukul ……….. sampai dengan ……….

Nama Sekolah : ………………………………..

Kode Sekolah : ………………………………..
Kabupaten : Bandung
Jumlah Peserta : …….Orang yang hadir ………orang
Yang tidak hadir :……..orang, yaitu :

No Nomor Peserta Nama Peserta

Telah dibuka sampul PTS Ganjil Mata pelajaran……………………di ruangan PTS dengan
disaksikan peserta berisi lembar soal sebanyak ….(………………………………………..) set,
Lembar jawaban sebanyak ….. (………………………………………….) lembar, berita acara
/daftar hadir sebanyak 2 ( dua ) lembar. Sebelum dibuka sampul soal PTS Ganjil tersebut
dalam keadaan baik.

b. Catatan Selama Pelaksanaan PTS Ganjil

……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Sinumbra,…….………………….2021
Yang membuat berita acara :

Pengawas 2 Pengawas 1

Nama : ………………....... Nama : …………………

Tanda Tangan : …………………… Tanda Tangan : …………………