H.S.

Mochsen Ba’bud PERMOHONAN SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

NAMA : HS. Mochsen Ba’bud

ALAMAT : Jl. Agung Tunggal RT 16 No 54 Kelurahan Damai Baru

NO. TELP : 081347962469

NO NAMA BERKAS ADA TIDAK KETERANGAN

ADA
1 Surat Pengantar Ketua RT 16 Kelurahan Damai √
Baru
2 Akta Kematian Pewaris (HS. Mochsen Ba’bud) √ Masih Hidup

3 KTP Pewaris (a/n HS. Mochsen Ba’bud) KK √

Pewaris (a/n HS. Mochsen Ba’bud)

4 Surat Nikah/Cerai Pewaris a/n HS. Mochsen √ Dilampirkan Surat

Ba’bud Pernyataan

5 A. Silsilah Keluarga : √
1. HS. Mochsen Ba’bud Ayah Kandung
2. Hj. Sharifah Sechat Ibu Kandung (Alm)
3. Syarifah Maisyarah Ba’bud Anak Kandung
4. Said Adzan Afgani Ba’bud Anak Kandung (Alm)
5. Syarifah Zuhairiah Ba’bud Anak Kandung
6. Sharifah Ulfa Hidayah Ba’bud Anak Kandung
7. H. Sayid Ihsan Fuad Ba’bud Anak Kandung (Alm)
B.Surat Pernyataan ahli waris dari Bapak √ Terlampir
(HS. Mochsen Ba’bud)

6 KTP / KK Ahli Waris

A. KTP Ahli Waris
1. Hj. Sharifah Sechat √ Almarhumah
2. Syarifah Maisyarah Ba’bud √
3. Said Adzan Afgani Ba’bud √ Almarhum
4. Syarifah Zuhairiah Ba’bud √
5. Sharifah Ulfa Hidayah Ba’bud √
6. H. Sayid Ihsan Fuad Ba’bud √ Almarhum
B. Kartu Keluarga (KK) Ahli Waris
1. Hj. Sharifah Sechat √ Almarhumah
2. Syarifah Maisyarah Ba’bud √
3. Said Adzan Afgani Ba’bud √ Almarhum
4. Syarifah Zuhairiah Ba’bud √
5. Sharifah Ulfa Hidayah Ba’bud √
6. H. Sayid Ihsan Fuad Ba’bud √ Almarhum
7 Akta Kelahiran Ahli Waris
1. Hj. Sharifah Sechat
2. Syarifah Maisyarah Ba’bud
3. Said Adzan Afgani Ba’bud
4. Syarifah Zuhairiah Ba’bud
5. Sharifah Ulfa Hidayah Ba’bud
6. H. Sayid Ihsan Fuad Ba’bud
8 Surat Nikah / Akte Cerai Para Ahli Waris
1. Hj. Sharifah Sechat
2. Syarifah Maisyarah Ba’bud
3. Said Adzan Afgani Ba’bud
4. Syarifah Zuhairiah Ba’bud
5. Sharifah Ulfa Hidayah Ba’bud
6. H. Sayid Ihsan Fuad Ba’bud
9 KTP Para Saksi :
1. Said Fachry Maulidan Ba’bud
2. Sayid Mas’ud Ba’bud
10 Surat Kuasa Untuk Pengurusan Ahli Waris
(Apabila Yang Mengurus Bukan dari Salah Satu
Ahli Waris)
BALIKPAPAN, 04 SEPTEMBER 2023
CATATAN :
BERKAS MASUK
PEMOHON
HS. Mochsen Ba’bud
√
√ Akte Kenal lahir / Ijazah
√ Almarhum
√ Ijazah
√ Ijazah
√ Almarhum
√ Almarhumah
√
√ Almarhum
√
√
√ Almarhum
√
√
√ Tidak Ada
BERKAS DITERIMA
PETUGAS
....................................
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : HS. Mochsen Ba’bud

Tempat/Tanggal Lahir : Balikpapan, 30 Agustus 1944
NIK : 6471053008440001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl.Agung Tunggal No.166 RT.054 Kel.Damai Balikpapan
Kewarganegaraan : Indonesia
Bertindak sebagai : PEWARIS

Dengan ini, menyatakan bahwa nama-nama dibawah ini sebagai Ahli Waris Saya, yaitu :
1. Hj. Sharifah Sechat (Almarhumah) Sebagai Istri Sah
2. Syarifah Maisyarah Ba’bud Sebagai Anak Kandung
3. Said Adzan Afgani Ba’bud (Almarhum) Sebagai Anak Kandung
4. Syarifah Zuhairiah Ba’bud Sebagai Anak Kandung
5. Sharifah Ulfa Hidayah Ba’bud Sebagai Anak Kandung
6. H. Sayid Ihsan Fuad Ba’bud (Almarhum) Sebagai Anak Kandung

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris Saya Buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, 04 September 2023

Pewaris

HS. Mochsen Ba’bud