K.

2
PROSES KREDENSIAL
UsulanVerifikasiBerkas
Verifikasi
Tuliskan V (Valid)/

TIDAK ADA

SEDANG
PROSES
Tanggal Nomor TV (Tidakvalik)/

ADA
NO MATERI Dikeluarkan Tgl Surat/ Keterangan lain jika
Surat/ Sertifikat/ Berakhir Sertifikat/ perlu
Kartu Kartu Diisioleh verifikator
saat kredensial
1. IJAZAH Di isi oleh Di isi oleh
peserta peserta
2. STR Di isi oleh Di isi oleh Di isi oleh
peserta peserta peserta
3. SIPP/ SIPB Di isi oleh Di isi oleh Di isi oleh
peserta peserta peserta
4. Clinical Appointment Di isi oleh Di isi oleh Di isi oleh
(CA) peserta peserta peserta
5. Sertifikat Assesor Di isi oleh Di isi oleh Di isi oleh
Keperawatan peserta peserta peserta
6. Sertifikat Pelatihan Di isi oleh Di isi oleh Di isi oleh
BLS peserta peserta peserta
7. Sertifikat Pelatihan Di isi oleh Di isi oleh Di isi oleh
PPI peserta peserta peserta
8. Sertifikat Pelatihan K3 Di isi oleh Di isi oleh Di isi oleh
peserta peserta peserta
9. Sertifikat Pelatihan Di isi oleh Di isi oleh Di isi oleh
Keselamatan Pasien peserta peserta peserta
10. Kartu Tanda Anggota Di isi oleh Di isi oleh Di isi oleh
Profesi peserta peserta peserta
11. Surat Keterangan Di isi oleh Di isi oleh
Sehat peserta peserta
12. Sertifikat Pelatihan Di isi oleh Di isi oleh
Jabatan Fungsional peserta peserta

SERTIFIKAT
Pelatihan/
Workshop
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
 K.
2
PROSES KREDENSIAL
Verifikasi
Tuliskan V (Valid)/

TIDAK ADA

SEDANG
PROSES
Tanggal Nomor TV (Tidak valik)/

ADA
NO MATERI Dikeluarkan Tgl Surat/ Keterangan lain jika
Surat/ Sertifikat/ Berakhir Sertifikat/ perlu
Kartu Kartu Diisioleh verifikator
saat kredensial
1. IJAZAH
2. STR
3. SIPP/ SIPB
4. Clinical Appointment
(CA)
5. Sertifikat Assesor
Keperawatan
6. Sertifikat Pelatihan
BLS
7. Sertifikat Pelatihan
PPI
8. Sertifikat Pelatihan K3
9. Sertifikat Pelatihan
Keselamatan Pasien
10. Kartu Tanda Anggota
Profesi
11. Surat Keterangan
Sehat
12. Sertifikat Pelatihan
Jabatan Fungsional

SERTIFIKAT
Pelatihan/
Workshop
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.