K.

3
Usulan Rincian Kewenangan Klinis

Bersama ini saya mengajukan kewenangan klinis sebagai berikut :

1 Nama

2 No KTP

3 NIP/NIK

4 Pendidikan
5 Jenjang Karir/ Area PK ................../ Area..................

6 Kompetensi Yang Dimiliki Ada Tidak Ada

A. Pelatihan Dasar
B. Sertifikat Kompetensi Assesor :
1. Sertifikat Asesmen Kompetensi Pra PK.... dst
2. Sertifikat Pelatihan/ Workshop, diisi sesuai sertifikat apa saja
yang dimiliki :
a) ......................................
b) ......................................
c) ......................................
d) ......................................
e) ......................................
f) ......................................
g) ......................................
h) ......................................

Kemampuan saat ini Proses kredensialing

Rekomendasi
Kewenangan klinis yang saya ajukan Dibawah
Mandiri Tidak
Supervisi Disetujui
disetujui
Kewenangan Umum
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
 Kemampuan saat ini Proses kredensialing
Rekomendasi
Kewenangan klinis yang saya ajukan Dibawah
Mandiri Tidak
Supervisi Disetujui
disetujui
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
Kewenangan Khusus
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Demkian rencian kewenangan klinis (clinical previlege) yang saya ajukan, atas perhatiannya saya
ucapkan terimakasih.
Samarinda, 20….
Mengetahui : Hormat saya :
 Kepala ruangan

……………………… ………………………
NIP/NIK. ……………………… NIP/NIK. ………………………