Lampiran 1

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama Pemohon : ..............................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .........../........../...........

Jenis Kelamin : .................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................

Telepon : ......................................... HP : .........................................

Email : ..............................................................................................

Nomor NIRA : .................................Tahun Kadaluwarsa: ............................

Nomor STR : ..................................Tahun Kadaluwarsa..............................

B. DATA PENDIDIKAN

Institusi Pendidikan :

Jurusan/Program :

Nomor Ijazah :

Tanggal Lulus :

C. DATA PEKERJAAN

Unit Kerja :

Jabatan :

Level Kompetensi

Saat Ini : Beginner/Advance Beginner/ Competent/ Proficient/ Expert

(coret yang tidak perlu)

1 Komte keperawatan rumah sakit umum daerah jati padang

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan cek list pada salah satu
kotak)

 Kredensial  Re Kredensial

 Pemulihan Kewenangan

________________________________________________________________

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.

 Ya  Tidak

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............ ................................................................................................................
............

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.

 Ya  Tidak

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
........................................................................ ............................. ................................
.

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Dikurangi  Ya  Tidak

 Dibekukan  Ya  Tidak

 Dicabut  Ya  Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.................................................................................................

2 Komte keperawatan rumah sakit umum daerah jati padang

F. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat
yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis
yang diajukan

Bukti
Institusi
Tahun (Nomor Sertifikat/
Jenis CPD Penyelenggara
Surat Tugas/SK

3 Komte keperawatan rumah sakit umum daerah jati padang

G. Kewenangan Klinis yang Diajukan dan Assesmen Mandiri ( Level Kompetensi
Diatasnya)

Kemampuan
No Kewenangan Klinis (Mandiri & Delegasi) saya saat Bukti
ini*
K BK
1.

2.

3.

4.

7.

8.

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27

4 Komte keperawatan rumah sakit umum daerah jati padang

 Kemampuan
No Kewenangan Klinis (Mandiri & Delegasi) saya saat Bukti
ini*
K BK
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

Keterangan:

K .....Kompeten
BK.....Belum Kompeten
*........Beri Tanda V pada kolom K bila kompeten dan beri tanda V pada kolom BK bila
belum kompeten

5 Komte keperawatan rumah sakit umum daerah jati padang

H. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

6 Komte keperawatan rumah sakit umum daerah jati padang

Lampiran 2

Rekomendasi Mitra Bestari

NAMA :
UNIT KERJA :
LAMA KERJA :
LEVEL KOMPETENSI
:
SAAT INI
TANGGAL PENGAJUAN :

NAMA MITRA LEVEL SUB

NO TANDA TANGAN
BESTARI KOMPETENSI SPESIALISASI

1 .............        
2 ............        
3 .........        
4 ............        
5 .............        
6 .............        

KEWENANGAN ASESMEN MANDIRI REKOMENDASI

KLINIK YANG
NO DIAJUKAN
Belum Kewenangan Kewenanga Tidak
(Level kompetensi Kompeten
Kompeten penuh n Supervisi diberikan
diatasnya)
kewenangan
1            
2            
3            
4            
5            
6            
7            
8            
9            
10            

Catatan :
Mitra Bestari melakukan kredensial dengan telaah dokumen bukti untuk setiap
kewenangan klinis yang diminta . Jika dirasa perlu, bisa dilakukan : wawancara, uji tulis,
atau uji praktik klinik.
Jakarta, ......./............../...... ......

Ketua Sub Komite Kredensial

7 Komte keperawatan rumah sakit umum daerah jati padang

 (....................................)
Lampiran 3

CATATAN ETIK DAN DISIPLIN PERAWAT

TANGGAL SIKAP/PERILAKU HASIL PENILAIAN KETERANGAN

DIRI
( diisi oleh perawat
yang bersangkutan )

Kepala Unit Perawat Yang Dinilai

(_______________) ( )

8 Komte keperawatan rumah sakit umum daerah jati padang

 PETUNJUK PENGISIAN CATATAN ETIK DAN DISIPLIN PERAWAT

1 Kolom tanggal : Diisi tanggal kejadian

2 Kolom Sikap/ Perilaku
: Diisi sikap perawat baik sikap positif maupun
negatif oleh atasannya.
Contoh sikap positif : Menunjukkan sikap baik
yg dapat menjadi role model untuk lingkungan
kerjanya

Contoh sikap negatif:

Melanggar prinsip etik dan disiplin profesi

perawat, melanggar SPO klinik

3 Kolom Hasil Penilaian diri : Diisi oleh perawat yang bersangkutan terkait
penilaian diri terkait sikap positif dan atau negatif.

5 Keterangan Atasan : Diisi oleh atasan perawat terkait verifikasi

terhadap sikap negatif dan pembinaan yang telah
dilakukan.

9 Komte keperawatan rumah sakit umum daerah jati padang