KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3315071807078832
: WARSIDI Desa/Kelurahan : REJOSARI
Alamat : DUSUN NGEGONG Kecamatan : KRADENAN
RT/RW : 003/008 Kabupaten/Kota : GROBOGAN
Kode Pos : 58182 Provinsi : JAWA TENGAH
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 WARSIDI 3315071401780001 LAKI-LAKI GROBOGAN 14-01-1978 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 SRIYANTI 3315075112890002 PEREMPUAN GROBOGAN 11-12-1989 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
3 PHOPY ANGELINA 3315076803040002 PEREMPUAN GROBOGAN 28-03-2004 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 SYAVIRRA BRILLIAN MAHATVA 3315076112160004 PEREMPUAN GROBOGAN 21-12-2016 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 SATIYEM 3315077112770008 PEREMPUAN GROBOGAN 31-12-1977 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
6 SINEM 3315074302230002 PEREMPUAN GROBOGAN 03-02-1923 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 23-07-2002 KEPALA KELUARGA WNI - NYOTO SIYAM
2 KAWIN TERCATAT 23-07-2002 ISTERI WNI - PARDI SATIYEM
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - WARSIDI SRIYANTI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - WARSIDI SRIYANTI
5 CERAI MATI MERTUA WNI - SENEN SINEM
6 CERAI MATI FAMILI LAIN WNI - DJOSMITO PARIYEM
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 25-08-2022
PENCATATAN SIPIL KAB. GROBOGAN

WARSIDI ACHMAD BASUKI MULYONO, S.Sos, MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196505301986071001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN