PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT DAERAH MADANI KOTA PEKANBARU DENGAN UNIT TRANSFUSI DARAH PALANG MERAH INDONESIA KOTA PEKANBARU Nomor : 44s / P50M-UM/ Ks /ogg/ 2021 Nomor : 1696/UTD-PMI/IX/2021 TENTANG Pelayanan Permintaan Darah Untuk Transfusi Perjanjian Kerjasama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani i Pekanbaru pada Hari Rabu Tanggal 01 Bulan September Tahun 2021, oleh dan antara 1. Rumah Sakit Daerah Madani berkedudukan di Pekanbaru, beralamat di JI. Garuda Sakti Km 02 Pekanbaru yang dalam hal ini diwakili oleh dr. Arnaldo Eka Putra, SpPD di dalam kedudukannya selaku Direktur, oleh karenanya sah, berwenang dan berhak bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA ; 2. Unit Transfusi Darah Palang Merah Indonesia, berkedudukan di Pekanbaru beralamat di Jl Diponegoro IX No.15 yang dalam hal ini diwakili oleh Dr. Bebe Gani, di dalam kedudukannya sebagai Kepala ,oleh karenanya sah, berwenang dan berhak bertindak untuk dan atas nama Unit Transfusi Darah Palang Merah Indonesia Kota Pekanbaru selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut : PASAL 1 DASAR KESEPAKATAN Yang menjadi dasar kesepakatan ini adalah : 1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ; 2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ; 3. Undang-Undang No. 1 tahun 2004 tentang Perbendaharaan ; 4, Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pelayanan Darah sebagai pengganti PP No.18 Tahun1980 ; ape ae 1 TPeraturan Pemerintah nomor 58 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah ; Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 159b/MENKES/Per/II/1998 tentang Rumah Sakit ; Permenkes RI No. 416/Menkes/per/II/2011 Bab IV perihal Pelayanan Transfusi darah ; ‘Surat Keputusan Pengurus Pusat Palang Merah Indonesia Nomor 017/KEP/PP/PMI/2014 tentang Penetapan Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) UDD PMI per tanggal 22 Januari 2014 ; 9. Surat Edaran dari Unit Transfusi Darah Pusat No.0075/UDD/1/2014 tentang Kebijakan. Teknis Pelayanan Darah ; oy 2é PASAL 2 PENGERTIAN DAN ISTILAH 1. Rumah Sakit adalah rumah sakit yang menjalin kerja sama dengan PIHAK KEDUA yang ada di Pekanbaru ; UTD PMI adalah Unit Transfusi Darah Palang Merah Indonesia yang ada di Pekanbaru ; Pasien adalah Penderita atau orang yang dirawat oleh PIHAK PERTAMA ; Darah atau Komponen Darah adalah darah dari donor yang aman dan layak untuk ditransfusi ; 5. Biaya Pengganti Pengolahan Darah adalah Biaya yang dibebankan kepada pasien pemakai darah sebagai biaya pengganti pengolahan darah yang tidak terbiayai oleh Pemerintah, dan digunakan untk pengolahan darah guna menjaga kesinambungan pelayanan penyediaan darah oleh PMI tanpa mencari keuntungan. ayy PASAL 3 MAKSUD DAN TUJUAN PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam pelayanan permintaan darah untuk transfusi darah pasien di Rumah Sakit Daerah Madani Pekanbaru dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini. PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK Dalam melaksanakan Perjanjian ini PIHAK PERTAMA harus memperhatikan dan melaksanakan hal - hal sebagai berikut : 1, Membawa surat permintaan darah yang diisi lengkap ( rangkap 3 lembar ) yang ditandatangani oleh dokter yang meminta dan petugas medis yang mengambil sampel darah dan diberi cap Rumah Sakit ; 2. Membawa sampel darah pasien sebanyak 3 - 5 cc di dalam tabung dengan EDTA (vakutainer) yang diberi identitas pasien dimana identitas pasien tersebut harus sama dengan identitas pasien di surat permintaan darah. PaDalam melaksanakan Perjanjian ini PIHAK KEDUA harus memperhatikan dan melaksanakan hal - hal sebagai berikut : 1. Melakukan Pelayanan 24 (dua puluh empat) jam terhadap permintaan darah donor bagi PIHAK PERTAMA ; 2. Menyediakan darah donor yang aman dan layak untuk transfusi terhadap semua jenis permintaan darah atau komponen darah yang diminta oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kemampuan PIHAK KEDUA ; 3. Memeriksa kelengkapan administrasi terhadap persyaratan permintaan darah yang diajukan oleh PIHAK PERTAMA. PASAL 5. BIAYA-BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN SERTA SANKSI 1. Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan ‘oleh Pemerintah dan PMI Pusat yaitu Rp. 360.000.- per kantong ; 2. Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) untuk komponen darah dengan perlakuan khusus (Leukodepleted, Apheresis dan Skrining darah dengan NAT serta Plasma Konvalesen) dapat dilihat dalam lampiran pada Perjanjian ini ; 3. Pembayaran BPPD tersebut dilakukan langsung pada PIHAK KEDUA saat proses permintaan darah. PASAL 6 JANGKA WAKTU PERJANJIAN 1. Perjanjian ini berlaku efektif terhitung mulai tanggal 01 September 2021 dan berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun atau berakhir pada tanggal 01 September 2023 (“Jangka Waktu Perjanjian”); 2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memutuskan/memperpanjang kesepakatan ini; 3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian tidak ada surat pemberitahuan dari PARA PIHAK untuk memutuskan Perjanjian ini, maka Perjanjian ini secara otomatis tetap berlaku sampai adanya Perjanjian baru. PASAL 7 PERSELISIHAN DAN DOMISILI Apabila terjadi perselisihan dalam penafsiran atau pelaksanaan ketentuan - ketentuan dalam Perjanjian ini, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk terlebih dahulu menempuh penyelesaian secara musyawarah; ~e i hak T1 PASAL 8 LAIN-LAIN Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah kecuali dengan Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan yang menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini; . Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Rumah Sakit Daerah Madani di arta Eka Putra, SpPD irektur Parat Pak tLAMPIRAN — : PERJANJIAN KERJA SAMA NOMOR NOMOR + 1696/UTD-PMI/IX/2021 TANGGAL — : 01 September 2021 BPPD Untuk Trombosit Aferesis, PRC Leucodepleted dan Screening Darah dengan NAT NO JENIS PERMINTAAN BPPD PER - KANTONG o @ @ 1. | Trombosit Aferesis Rp. 3.753.000 2. | PRC Leucodepleted Rp. 756.000 3. | Kantong Darah dengan screening NAT Rp. 660.000 4._| Plasma Konvalesen Rp. 2.250.000 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Unit Transfusi Darah Rumah Sakit Daerah Madani sey dr. Arnaldo Eka Putra, SpPD Kepala Direktur pm v