DINAS KESEHATAN KORPS MARINIR KLINIK PRATAMA GUNUNGSARI PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA KLINIK PRATAMA GUNUNGSARI DENGAN UPTD PUSKESMAS DUKUH KUPANG TENTANG PELAYANAN KIA Di WILAYAH KERJA KLINIK PRATAMA GUNUNGSARI PERIODE 08 Juni 2023 — 08 Juli 2024. DINAS KESEHATAN KORPS MARINIR: KLINIK PRATAMA GUNUNGSARI PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA, KLINIK PRATAMA GUNUNGSARI DENGAN UPTD PUSKESMAS DUKUH KUPANG TENTANG PELAYANAN KIA DI WILAYAH KERJA KLINIK PRATAMA GUNUNGSARI Nomor : PKS / 03 / VI / 2023 Pada hari ini, Rabu, 08 Juni 2023 yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama : drg. Peny Mulyowati NIP: Penata Ill C / 196609272014102001 Jabatan : Kepala Klinik Pratama Gunungsari Instansi__: Klinik Pratama Gunungsari Alamat JI. Gol No. 1 a Gunungsari - Surabaya Telepon : 081337791181 Yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU 2. Nama dr. Khusnul Khowatin NIP : Pembina IV A / 198203262011012006 Jabatan : Kepala Puskesmas Instansi_ : UPTD Puskesmas Dukuh Kupang. Alamat — : JI. Dukuh Kupang XXV / 48 Kecamatan Dukuh Pakis Surabaya Telepon : 031 - 5677615 Yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA 7 Bahwa PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama sama disebut PARA PIHAK dan secara sendiri disebut PIHAK.PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya disebut “PERJANJIAN) dengan ketentuan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini Pasal 1 MAKSUD DAN TUJUAN Maksud dan tujuan dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan kerjasama PARA PIHAK dalam Pelayanan KIA di wilayah kerja Klinik Pratama Gunungsari. Pasal 2 BENTUK KERJASAMA 1. PIHAK KEDUA akan bekerja sama dalam pelayanan KIA di wilayah kerja Klinik Pratama Gunungsari ’ 2. Pelayanan meliputi “ a. Pengambilan vaksin imunisasi b. Pelayanan KIA. c. Program Pelayanan Pencegahan Stunting, AKI, dan AKB Pasal 3 KEWAJIBAN PIHAK KESATU Merekap dan mengirim Laporan Rutin program KIA, Imunisasi, Stunting yang akan diserahkan kepada PIHAK KEDUA, Pasal 4 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA 1. Mengikuti pertemuan rutin 3 bulanan di Puskesmas Dukuh Pakis 2. Menerima laporan secara rutin program KIA, Imunisasi, Stunting Pasal 5 JANGKA WAKTU. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 08 Juni 2023 sampai dengan 08 Juni 2024 2. Perjanjian ini dapat diperpanjang apabila terdapat kesepakatan diantara PARA PIHAKPasal 6 PENUTUP 1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam kesepakatan ini atau jika ada perubahan yang dipandang periu olek kedua pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari kesepakatan bersama ini 2. Surat perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) serta masing masing mempunyai mempunyai kekuatan hukum yang sama. Surabaya, 06 Juni 2023 PIHAK KESATU PIHAK KEDUA Kepala Klinik Pratama Gunungsari Kepala Puskesmas Dukuh Pakis lyowat ir. Khusnul Khowatin Penata lll C / 196609272014102001 Pembina IV A / 19820326201 1012006