RM.04,01
No. CM
Nama Lengkap
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin '
Ruang / Kelas
RSUD OTANAHA
Kota Gorontalo
4J. Rambutan Kelurahan Buladu
Kecamatan Kota Barat Telp (0496) 822151
PENGKAJIAN KEP (Bila Ada Sticker Mohon Ditempel)
Task ang vat nal
Tiba dirveng aval dengan cara: CBejaan— OKusiroda———Brankar
Kuna Vana
Keadaan Unum Poniaian Fisk.
‘Kesadaran. Pemafasan Normal ] Batuk ‘OSesak — Olain
Gcs EMME Penglinatan OBaik OGangguan CO Alat bantu
Tekanan Darah mmHg Pendengaran OBaik OGangguan CO Alat bantu
Frekuensi Nadi x} menit Mulut OBersin Kotor Olain
situ ¢ ReteksMenelan: CNomal Sul C.Gangguan
Fretuens’ Naas xIment | Beara Noma) Gangguen
‘Berat Badan Kg ‘Luka OTidak Ada 0 Ada, OLokasi
Tinggi Badan cm Defekasi ‘Normal 1 Retensio
Lingkar Kepala Cm Miksi Normal Retensio
LILA, Cm Gastrointestinal Normal 1 Refluks Nausea =OMuntah
Pola Tidur Normal O Masalah
TEREISTETS Fs EEE
[Gara Pembayaran——C)Tunal/ Cash/ Umum PIS
1 BPJS Kesehatan Keternagakerjaan axis
Kart Seahira (Kartu NKRI
dase Rahara G Referens!
‘GD Asutans Lain
Tinggal dengan sigpa: 0 Orang Tua Sven isti Sendii
Lain Lain
Pengguraan aa bantu dir: Tidak Cla bantu Dengar OKecamata
1 Kawa Gig implant
SE an
[Gotongan Darah cA 0B OAB
Riwayat PenyakitDahulu CDiabetus Meltus CHepatis «Stoke §OGinjal «=O Hipetensi TBC
‘entung (0 Keganasan Cl Lainlain sebutken
Rivayal operesi
]Obat yang saa ini igunakan
Ada terapikomplementari Cl JemulMerbal (CO Akupuntur 0 Pat Oban ain
Riwayat AlergiOba’ Tidak Ada 1 Ada, sebutkan,
Makanan
/Apakah ade Kebiasaan: — CiMerokok 0 Tidak 0 Ye....batang har
Akh OTidok = Ya,...gelas har
(DObat Tir! Narkoba OTidak = Ya
Doiahraga OTidok Ya
(Tidak Semangat Rasa Terteken —ODepresi CiSult Tdur/ Insomnia C0Cepat Lelah Suit Berbicara
Sura rasumatan Sulit kansas OMenggunakan Oba Penenang Merasa Bersalah
‘DMelaksanakan kegiatanibadah di RS (Tidak Melaksanakan Kegiatan ibadah ch Ss