FORMULIR PELAYANAN KEFARMASIAN 1. DATABASE PASIEN A. Demografi Nama rNu.d Umur: 67 tahun Kelamin : Pertrnpuan Tinggi: = em Berat badan ss kg B. Keluhan Utama Nyon pada dada yang bernepanyargan, Pasien didiagnosis menderita C. Sejarah penyakit yang diderita saat ini Pasien mengaiann nyen dada berxepanpngan,, Pasien ddongnosis menderria “perwau Jamtung. Pasion inennlar puryard dlatoetes D. Sejarah Medis terdahulu Penyakit ‘Onset ‘Membaik/sembuh Resep Diabetes menus ergy 0/45 Wigidal nO-xxx 5 a Tedd 1 dab trargan Janturg R/ isory chewable flab No. xxx Todd Via chewable Jeleke: By els Condeyarta Aa - No. xx Sedang: .. E. Kepatuhan: Val Komentar .. Tidak diketahui: F. Sejarahalergi: Ya: Tipe: G. Sejarah sosial: Merokok: Ya:..¥ Tidak:....., Alkohol: Ya Tidak:..% H, Sejarah Obat 1. Apakah pasien saat ini atau dalam waktu 3 bulan terakhir mekonsumsi obat resep? Dipindai dengan CamScannerYa.¥. Tidak ..... , Bila ya sebutkan, dan jelaskan (nama obat, dosis, regimen, lama pemakaian dan kegunaan) GOK 0125, mi 1) Ont a Regimen... Lava pemavaran 2)ISON Chewabie 5) Cauduartan dab Kequngan Nytndada 5 Rogues... 2%. Laiwa pemakaian : ~ Lowa petnanaian : — rng 2. Apakah pasien saat ini mekonsumsi obat bebas ? Ya ... Tidak Bila ya sebutkan, dan jelaskan (nama obat, dosis, regimen, lama pemakaian dan kegunaan) 3. Penilaian sejarah obat: © Ketidakpatuhan pasien Ya. Pengetahuan tentang obat Kurang.....1@. Cara menggunakan obat tidak benar YM... Komunikasi kurang cukup dengan profesi Kesehatan lainnya.......19.. Rea efek samping obat Baum. : . Masa ang berhyburgan dengan obat | aluva..ada. nya I. Review Sistem Status secaraumum: Dorurat Tanda-tanda vital: (eta Janiund oo denyut Trent » Tekanan dara 100 7bo mm 14 Hepar: = Sistem Kardiovaskular: ying creado ++ 7 6+ | 100 denyut Timannt Dada/chest: = ‘Abdomen: = Kulit: = Neuro/Mental: Status cairan: Tydau wormal EENT: = Komentar Pewmeniiaan lebih Tanyuy J. Laboratorium Tanggal Tanggal NawviKe UMGE AIL CLVHCOR, [eH T MEAT Ca7"PO4 2 ESR Mg/UA Keigungait = tipertenss iA x\ dab Dipindai dengan CamScannerAVTP ‘pH/Osat AG ‘pCOx/HCOs. (39.6 Ming pov% animrg RR/Vent___[6av1 WBC/RBC_ }2.400) yun’ HeB/HCT 19 /dth PMN/BND a LYM/MNO__| 147. EOS/BSO_ Vi PLTS: s BUN/Ser__|sama/d]. L. Penggunaan Obat di ruangan 3, Outcome Farmakoterapeutik yang dinginkan untuk setiap DRP @ i) Git) dst. 4, Alternatit Farmakoterapeutik untuk setiap DRP ‘Termasuk: nama obat, bentuk sediaan, frekuensi, rute dan lama pemberian disertai efikasi, keamanan, biaya, dl. = Digoain,..0725,,..0a.... fab. LU bn), coca... > Candesartan dab (i bin) Dipindai dengan CamScanner[Pilih pemecahan farmakoterapeutik ter! PASTE... bore... trol. 6, Implementasi Rohe ait kefarmasian (komunikasi) dan komentar " tren UMaN..menamuve, obat., wang, lena 7. Monitoring 8. Follow-up. Berhenir “Merolole de Acnawarkan vitamin Dipindai dengan CamScannerFORMULIR PELAYANAN KEFARMASIAN (DATABASE PASIEN A. Demografi Nama Th A. 50 tahun Kelamin : Low -lava = em Beratbadan =: kg B. Keluhan -_ d 4 i ts A Tangan dan dungrar hand didate dapat cigemukan, sttta penurunan wawlaran veda wmendada ae P C. Sejarah penyakit yang diderita saat ini EAnpertensi D. Sejarah Medis terdahulu Penyakit ‘Onset Membaikisembuh Resep SAipertens atahun — | dau membac ~ E. Kepatuhan: Baik: Sedang: Jelek: y/ Komentar Tidak: Tidak diketahui F, Sejarah alergi: Tipe: G. Sejarah sosi: Merokok: Ya: Alkohol: Ya: H. Sejarah Obat 1. Apakah pasien saat ini atau dalam waktu 3 bulan terakhir mekonsumsi obat resep? Dipindai dengan CamScannerYa.... Tidak .. , Bila ya sebutkan, dan jelaskan (nama obat, dosis, regimen, lama pemakaian dan kegunaan) 2. Apakah pasien saat ini mekonsumsi obat bebas ? Ya... Tidak YBila ya sebutkan, dan jelaskan (nama obat, dosis, regimen, kegunaan) 3. Penilaian sejarah obat: * Ketidakpatuhan Saeed, - + Pengetahuan tentang obat kurang... + Caramenggungan obattiaic benar | A, # Komunikasi koran cakup dengan profes keseatn fainnya. * Reaksi etek ‘samy i @ Masalah yang Dexhybungan dengan obs ainya I. Review Sistem Status secara umum: DATTA ‘Tanda-tanda vital: uaa daca 190[t00 WH, Frevuona Wa di go x7 mud Hepa; — 20-X Tmt Sistem Kardiovaskular: — BO ¥ 7 went Dada/chest: a0 X/MOME ‘Abdomen: Kult: = Neuro/Mental: TidaK-bak Status cairan: = EENT: =_fyit-dinuat. Komentar: “ridate (oat J. Laboratorium ‘Tanggal Na Hike ‘CLVHCOS Ca"PO4 2 ESR, MgiUA Niuuro / mental ON a, Nt Ngil@, Nu, Mia sult dinilay Na are ppt Wokor 3 mM iat » Poste sentra oft Calat /+t 7 NA Wajae ceri Dipindai dengan CamScannerAIP pH/Osat :OxFHCO3 102/%, RR/Vent WBC/RBC HgB/HCT. PMN/BND LYM/MNO- EOS/BSO_ PLTS BUNISer K. Diagnosis/Daftar masalah medis colt. plyseal.£ AMG... ‘ree a my p = 08 ry ‘Alternatif Farmakoterapeutik untuk setiap DRP. “Termasuk: nama obat, bentuk sediaan, frekuensi, rute dan lama pemberian disertal efikasi, keamanan, biaya, dil. Sv my Weis Dainiidine aa Bomar = gens Donvun set eet ell ; ee Cea twa Bentte-tabier Epwast « Menitivara Wowotla Hs ae mada Freauts +8 ja mM alekcbrol n+ Epnan + faa: tnali 2) bane ay i cagtha 2 a : etl Sti x : eo \Kast Frevuewsi = fap (400 c¢), fraing (1900), Matawe (5 ) HR Pou; Intravena » Nan guia Erika breath aver Dipindai dengan CamScanner>. Coptoynt 25 W4 Delt sediaan = ate + Frauen» 2x fthan Pag ¢ Malaw Rute « Oral Epwast e MAtwurunnan Kelana dirt pemecahan farmakoterapeutik terbaik TARA OWE SCO PUP AM WAR awursan.,.. Mowdtol Me dexter 6, Implementasi Rekomendasi rencana kefarmasian (komunikasi) dan komentar Marpatuhan. saeMns-U Megha mang bea” 7, Monitoring NMitnanyauan. aici. ape, Ser dlals.. winuin obat bert AN POLO. WA KOM a tntcar yaa wa ‘iho Dipindai dengan CamScannerFORMULIR PELAYANAN KEFARMASIAN 1 DATABASE PASIEN A. Demografi Nama, AnD Kelamin = Laur Lott Beratbadan : gy, kg B, Keluhan Utama Telinga erdering & Munaan fang dicertar wnyert sarah penyakit yang diderita saa int © SPisow sada MeUKUKAR' prhgobaataM radioterap! + Lxelno ~ Posen wengaloan pea vcdann yaltu bioph at wa -- a rnhated D. Sejarah Medis terdahulu Penyakit Onset Membaik/sembuh Resep Sule Mi FT AGOR pe - E. Kepatuhan: Baik: ..... Sedang: .%.. Jelek: Komentar .....++ Tidak diketahui: . F.Sejarah alergit Ya. Tipe: G. Sejarah so: Merokok: Ya: Alkohol: Ya: H. Sejarah Obat 1. Apakah pasien saat ini atau dalam waktu 3 bulan terakhir mekonsumsi obat resep? Dipindai dengan CamScannerlama pemakaian dan kegunaan) 2, Apakah pasien saat ini mekonsumsi obat bebas ? Ya... Tidak .°Bila ya sebutkan, dan jelaskan (nama obat, dosis, regimen, lama pemakaian dan kegunaan) 3. Penilaian sejarah obat: © Ketjdakpatuhan pasien Tidal) : ‘ « Pengetahuan tentang obat ierang. Stang. — ‘* Carg menggunakan obat tidak benai Sedna... * Komunikasi png cukup dengan profesi kesehatan lainnya, 200 esa tee et gr * Reaksi efek samping obat Gdang.. + Masalah yang berhubungan de ae lainnya I. Review Sistem ‘Status secaraumum: Tak Walle Tanda-tanda vital: “Tidak Walle Hepar: = ‘Sistem Kardiovaskular: “10 ¥_7 welt Dada/chest: 1g x 7 meM\k Abdomen: = Kulit: iy id ‘Neuro/Mental: — {\aalk ‘Status cairat Tidak EENT: = Komentar: J. Laboratorium Tanggal Na vice CEVHCO3, Ca P04 2 ESR Mg/UA Dipindai dengan CamScanner‘AVP pH/Osat COSHCO3.1 03% RR/Vent WEC/RBC HgB/ACT PMNIBND LYM/MNO- EOS/BSO_ PLTS BUN Ser ygnosis/Daftar masalah medis JOM... SUSARWANN. SMO, L. Penggunaan Obat di ruangan -Darace tatvot 1504 [aly - Velowlac 20g ih : RP), khusus pasien ee mutate Gala. tpee AMR OHA M.....AMO... beta F mi Sau da caluran Re ert peradaugern ong, pad ca ¥ vert! gan , | Outcome Farmakoterapeutik @ (HAAMAGIN,.. AGREE ata Gin Aukehae ia Walk _ MOMOktIApl... (iy dst ¥ Alternatif Farmakoterapeutik untuk setiap DRP “Termasuk: nama obat, bentuk sediaan, frekuensi, rute dan lama pemberian disertai cfikasi, keamanan, biaya, dll. 1) Ordowcetron Awg a) PCT Fo mg ‘ral sii « babiet Buu + Tabiet Lawe pewbenai «7 \r Fobln Date + Orat Epwost + Awtrewelive Efnasr « Araigesite 4) Vrlorsiac 20mg Bentuk = wyeusst Line + \Whavena Fnuast + Awalgesive 2) Deraiwethason 12 m4 Butuk «Tabet ute + Oral Exist + Antremet Dipindai dengan CamScanner(5.Pilih pemecahan farmakoterapeutik terbaik x Oxia. GUN AMSEC RAMANA, 6. Implementasi Rekomendasi rencana kefarmasian (komunikasi) dan komentar AAV. IMRUGE AN. VAAL. seisL AU Ovas...yand, Wottn..2- benar 7. Monitoring NAUKA POMRKSAOM. ¢ pelmawran ay Qtawuea Powresaaye (8. Follow-up ate jer. auton. “yee We dowter, — Menge pola wana Dipindai dengan CamScannerFORMULIR PELAYANAN KEFARMASIAN 1, DATABASE PASIEN | ‘A. Demografi ‘Nama sWyonya E- Umur: 70 tahun Kelamin : Perempuan Tinggi: 159 om Berat badan 2 50 kg B, Keluhan Utama Sautt pala daw puing C. Sejarah penyakit yang diderita saat ini Watuan teri. ferjods Kurang leh 2 bulan lau. Rasen waewjalavat Sau\t Kepala Mew vareinlte, Vauhan dirasaan semavis Loera. Pasion Cex up didapatian hast bahwa papien engalaint tevanan dara tug) D. Sejarah Medis terdahulu Penyakit Onset Membaik/sembuh Resep Triperterst grade 1 ul Veurang lebih | Tidaw menbatie _ : 2 bulan E. Kepatuhan: Baik:..... Sedang: . Jelek: V Komentar .. Tidak diketahui: F. Sejarah alergi Tipe: H. Sejarah Obat 1. Apakah pasien saat ini atau dal resep? am waktu 3 bulan terakhir mekonsumsi obat Dipindai dengan CamScannerYa.... Tidak \. , Bila ya sebutkan, dan jelaskan (nama obat, dosis, regimen, lama pemakaian dan kegunaan) 2. Apakah pasien saat ini mekonsumsi obat bebas ? Ya... tidak ... Bila ya sebutkan, dan jelaskan (nama obat, dosis, regimen, lama pemakaian dan kegunaan) 3. Penilaian sejarah obat: e Ketidakpatuhan jen, a tio Perwal wewmmum, olat daw tday rat kurang..> Cara menggunakan obat tidak benar = YA1.. Ady... BEA iets © Komunikasi kurang cukup dengan profesi kesehatan lainny: 1h MV, . Reaksi efek per ig obat veseeen ONM + Masalah yang berhbneyy dengan obat lainnya ss NAMA. ee I. Review Sistem Status secara umum: “Towa sant Seow, "Tanda-tanda vital: Hepa = Sistem Kardiovaskular, NJ adt__ 92 x 7wentt Dada/chest: 2o¥ / ment ‘Abdomen: ____Watas Normal Kulit: TNommat ‘Neuro/Mental:_ SJorwat Status cairan: Bomal EENT: — Komentar: prmeniasoan abil loigut J. Laboratorium Tanggal Tanggal ‘Na +/K+ ‘ChVHCO3.1 Ca "P04 2 ESR, Mg/UA Dipindai dengan CamScannerAVTP pH/Osat pCOVHCOs.1 pos% RR/Vent WBC/RBC HgB/HCT PMN/BND LYM/MNO- EOS/BSO PLTS BUN/Ser K. Diagnosis/Daftar masalah medis vA ANDERE. grade. L. Penggunaan Obat di ruangan rutin Kontrol 3. Outcome Farmakoterapeutik yang dinginkan untuk setiap DRP- GS Aenglalanguan...0aia. Sauk Kerala. Gi) [4 Alternatif Farmakoterapeutik untuk. setiap DRP “Tormazuks nama obat, bentuk sediaan, frekuensi, rute dan lama pemberian disertai efikasi, keamanan, ay eae) Coptope sua yen 98... ae... LI.2M Paracetanot fale (0 wig) Dipindai dengan CamScanner‘ecahan farmakoterapeutik terbaik (5. Pilih pem : Kein. KUMRAM,.... QWiRON, .clawcFe WOMl, Oba. demgavt pata... Seal. .AUTAN, WM nue {6. Implementasi Rekomendasi rencana er in (komunikasi) dan komentar Nay zl dW. Yuen uA a raj Wied " QHAMUMM OWA. (7 Monitoring Miranyaan _veluhan 8. Follow-up Dipindai dengan CamScanner