TL 10, ‘T. +62 21 299 66910 (Dy INT Hanna Seomoegiue, | Teamawene E support@intidharma.id PT. INTI DHARMA GLOBAL TNOO okarta Selatan 12710 ‘Surabaya, 28 April 2023 inas Kesehatan Kota Surabaya ur 60239 Kepada Yth: Kepala 41, Raya Jemursari No.197, Sidosermo, Kee, Wonocolo, Kota SBY, Jawa Perihal + Permohonan Surat Keterangan Pertimbangan Persetujuan Pendirian Klinik Dengan Hormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : MARIANA ; 2. Alamat Rumah: JL, Agung Perkasa XI Blok J 8 No 31a RURw 008/014, Sunter Agung, Tanjung Priok, Jakarta Utara ‘Atas nama Badan Hukum : 1. Nama : PT. INTI DHARMA GLOBAL INDO 2. Alamat + Gedung Cyber ILt. 10, 11, Kuningan Barat No. 8, Kel, Kuningan Barat, Kee. Mampang Prapatan, Kab/Kota, Jakarta Selatan, DKI Jakarta 3. Jabatan + Direktur Utama 4. Nomor‘Telepon — : (021) 5256635 5. Nomor STR + 3511201421112752 Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Pertimbangan Persetujuan Pendirian Klinik, dengan data sebagai berikut 1, NamaSarana—: ‘Fastlab 2. Alamat + JI, Kusuma Bangsa No.10-12. Ketabang, Kee. Genteng, Kota Sby, Jawa Timur 60272 Nomor Telepon _: 031- 5353955 Penanggung Jawab Nama : dr, Candra Maulana M.Ked.Klin, Sp.A.. ‘Alamat Rumah: Dharmahusada Regency 515, Rt 002/Rw 010, Kel. Mulyorejo, Kec, Mulyorejo. Kota Sby, Jawa Timur 60115 Nomor Telepon _: 031- 5353955 Untuk bahan penelitian lebih lanjut bersama ini kami lampirkan berkas -berkas sebagai berikut : = Surat permohonan bermaterai 10,000 - Salinan KTP Pemilik, calon dokter penanggung jawab & Daftar Tenaga Kerja - Akta Pendirian, Perubahan Terakhir & Pengesahan = Copy sertifikat tanah Fotocopy sertifikat tanah = Salinan IMB Copy Ijin Lingkungan (IL) dan dench sesuai peruntukennya dari Pemkot Surabaya Persetujuan / Rekomendasi UKL-UPL yang dikeluarkan oleh Dinas Lingkungan Hidup Perjanjian Sewa-menyewa lahan = Surat Keterangan Domisili = Surat pemnyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan penyelenggaraan klinik = Company Profile ~ Surat Peryataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen = Surat Ijin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 (TPS) = Ijin Pembuangan Air Limbah (IPAL) ~ Surat Keterangan domisil tinggal di Surabaya (Bagi Penduduk Non Surabaya) = SiKasli Surat Keterangan : berhenti/ penutupan SIA atau sarana Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diseujui Hormat kami , 403085181 PLANT MARINA, DIREKTUR UTAMA @ Dipindai dengan CamScanner