LAPORAN PELAYANAN

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

UPTD PUSKESMAS GADUNG
NAMA FASKES : PUSTU
DESA : DIAPATIH
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA

Total Peserta Yang Berkunjung : _______ Orang

Total Peserta Yang Dirujuk : _______ Orang

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gadung Penanggung jawab Desa Diapatih

SYAHARUDIN, A.Md.Kep YULIANA BENYAMIN, A.Md.Kep

NIP. 19650707 198703 1 022 NIP. 19850710 201001 2 010
N PELAYANAN
NGKAT PERTAMA (RJTP)
KESMAS GADUNG
BULAN : ____________
TAHUN : 2019
DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
 DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*

Gadung, ____________ 2019

Koordinator Verifikasi JKN
ng jawab Desa Diapatih UPTD Puskesmas Gadung

BENYAMIN, A.Md.Kep FETRIKA, A.Md.Kep

850710 201001 2 010 NIP. 19861108 201001 2 012
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
UPTD PUSKESMAS GADUNG
NAMA FASKES : PUSTU
DESA : LABUTON
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA

Total Peserta Yang Berkunjung : _______ Orang

Total Peserta Yang Dirujuk : _______ Orang

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gadung Penanggung jawab Desa Labuton

SYAHARUDIN, A.Md.Kep SRI DEWITA H. BUSUNE, A.Md.KeB

NIP. 19650707 198703 1 022 NIP. 19901226 201705 2 001
N PELAYANAN
NGKAT PERTAMA (RJTP)
KESMAS GADUNG
BULAN : ____________
TAHUN : 2019
DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
 DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*

Gadung, ____________ 2019

Koordinator Verifikasi JKN
ung jawab Desa Labuton UPTD Puskesmas Gadung

A H. BUSUNE, A.Md.KeB FETRIKA, A.Md.Kep

901226 201705 2 001 NIP. 19861108 201001 2 012
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
UPTD PUSKESMAS GADUNG
NAMA FASKES : PUSTU
DESA : LOKODOKA
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA

Total Peserta Yang Berkunjung : _______ Orang

Total Peserta Yang Dirujuk : _______ Orang

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gadung Penanggung jawab Desa Lokodoka

SYAHARUDIN, A.Md.Kep YOLANNI Y. TAKAHIPE, A.Md.Kep

NIP. 19650707 198703 1 022
N PELAYANAN
NGKAT PERTAMA (RJTP)
KESMAS GADUNG
BULAN : ____________
TAHUN : 2019
DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
 DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*

Gadung, ____________ 2019

Koordinator Verifikasi JKN
ng jawab Desa Lokodoka UPTD Puskesmas Gadung

Y. TAKAHIPE, A.Md.Kep FETRIKA, A.Md.Kep

NIP. 19861108 201001 2 012
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
UPTD PUSKESMAS GADUNG
NAMA FASKES : POSKESDES
DESA : PANDANGAN
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA

Total Peserta Yang Berkunjung : _______ Orang

Total Peserta Yang Dirujuk : _______ Orang

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gadung Penanggung jawab Desa Pandangan

SYAHARUDIN, A.Md.Kep ROSDIANA, A.Md.Keb

NIP. 19650707 198703 1 022
N PELAYANAN
NGKAT PERTAMA (RJTP)
KESMAS GADUNG
BULAN : ____________
TAHUN : 2019
DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
 DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*

Gadung, ____________ 2019

Koordinator Verifikasi JKN
ng jawab Desa Pandangan UPTD Puskesmas Gadung

DIANA, A.Md.Keb FETRIKA, A.Md.Kep

NIP. 19861108 201001 2 012
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
UPTD PUSKESMAS GADUNG
NAMA FASKES : POSKESDES
DESA : LRIPUBOGU
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA

Total Peserta Yang Berkunjung : _______ Orang

Total Peserta Yang Dirujuk : _______ Orang

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gadung Penanggung jawab Desa Lripubogu

SYAHARUDIN, A.Md.Kep ERNA HAMZAH, A.Md.Keb

NIP. 19650707 198703 1 022 NIP. 19890311 201705 2 008
N PELAYANAN
NGKAT PERTAMA (RJTP)
KESMAS GADUNG
BULAN : ____________
TAHUN : 2019
DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
 DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*

Gadung, ____________ 2019

Koordinator Verifikasi JKN
ng jawab Desa Lripubogu UPTD Puskesmas Gadung

HAMZAH, A.Md.Keb FETRIKA, A.Md.Kep

890311 201705 2 008 NIP. 19861108 201001 2 012
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
UPTD PUSKESMAS GADUNG
NAMA FASKES : PUSTU
DESA : MATINAN
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA

Total Peserta Yang Berkunjung : _______ Orang

Total Peserta Yang Dirujuk : _______ Orang

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gadung Penanggung jawab Desa Matinan

SYAHARUDIN, A.Md.Kep HERIAWAN WAHIDIN, S.Kep.,Ners

NIP. 19650707 198703 1 022 NIP. 19900402 201705 2 002
N PELAYANAN
NGKAT PERTAMA (RJTP)
KESMAS GADUNG
BULAN : ____________
TAHUN : 2019
DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
 DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*

Gadung, ____________ 2019

Koordinator Verifikasi JKN
ung jawab Desa Matinan UPTD Puskesmas Gadung

N WAHIDIN, S.Kep.,Ners FETRIKA, A.Md.Kep

900402 201705 2 002 NIP. 19861108 201001 2 012
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
UPTD PUSKESMAS GADUNG
NAMA FASKES : PUSTU
DESA : TAAT
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA

Total Peserta Yang Berkunjung : _______ Orang

Total Peserta Yang Dirujuk : _______ Orang

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gadung Penanggung jawab Desa Taat

SYAHARUDIN, A.Md.Kep TRI FITRIA S. SIDIKI, A.Md.Keb

NIP. 19650707 198703 1 022
N PELAYANAN
NGKAT PERTAMA (RJTP)
KESMAS GADUNG
BULAN : ____________
TAHUN : 2019
DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
 DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*

Gadung, ____________ 2019

Koordinator Verifikasi JKN
gung jawab Desa Taat UPTD Puskesmas Gadung

IA S. SIDIKI, A.Md.Keb FETRIKA, A.Md.Kep

NIP. 19861108 201001 2 012
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
UPTD PUSKESMAS GADUNG
NAMA FASKES : PUSTU
DESA : LOKODIDI
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA

Total Peserta Yang Berkunjung : _______ Orang

Total Peserta Yang Dirujuk : _______ Orang

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gadung Penanggung jawab Desa Taat

SYAHARUDIN, A.Md.Kep NASRI BATANGAN, A.Md.Keb

NIP. 19650707 198703 1 022 NIP. 19900402 201705 2 002
N PELAYANAN
NGKAT PERTAMA (RJTP)
KESMAS GADUNG
BULAN : ____________
TAHUN : 2019
DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
 DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*

Gadung, ____________ 2019

Koordinator Verifikasi JKN
gung jawab Desa Taat UPTD Puskesmas Gadung

ATANGAN, A.Md.Keb FETRIKA, A.Md.Kep

900402 201705 2 002 NIP. 19861108 201001 2 012
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
UPTD PUSKESMAS GADUNG
NAMA FASKES : POSKESDES
DESA : NANDU
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA

Total Peserta Yang Berkunjung : _______ Orang

Total Peserta Yang Dirujuk : _______ Orang

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gadung Penanggung jawab Desa Nandu

SYAHARUDIN, A.Md.Kep SRI MAWARNI IMRAN, A.Md.Kep

NIP. 19650707 198703 1 022
N PELAYANAN
NGKAT PERTAMA (RJTP)
KESMAS GADUNG
BULAN : ____________
TAHUN : 2019
DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
 DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*

Gadung, ____________ 2019

Koordinator Verifikasi JKN
ung jawab Desa Nandu UPTD Puskesmas Gadung

ARNI IMRAN, A.Md.Kep FETRIKA, A.Md.Kep

NIP. 19861108 201001 2 012
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
UPTD PUSKESMAS GADUNG
NAMA FASKES : POSKESDES
DESA : BULAGIDUN TANJUNG
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA

Total Peserta Yang Berkunjung : _______ Orang

Total Peserta Yang Dirujuk : _______ Orang

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gadung Penanggung jawab Desa Bulagidun Tanjung

SYAHARUDIN, A.Md.Kep DEWI SARTIKA R. HUMAGI, A.Md.Keb

NIP. 19650707 198703 1 022
N PELAYANAN
NGKAT PERTAMA (RJTP)
KESMAS GADUNG
BULAN : ____________
TAHUN : 2019
DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
 DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*

Gadung, ____________ 2019

Koordinator Verifikasi JKN
wab Desa Bulagidun Tanjung UPTD Puskesmas Gadung

KA R. HUMAGI, A.Md.Keb FETRIKA, A.Md.Kep

NIP. 19861108 201001 2 012
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
UPTD PUSKESMAS GADUNG
NAMA FASKES : PUSKESMAS GADUNG
DESA : BULAGIDUN
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA

Total Peserta Yang Berkunjung : _______ Orang

Total Peserta Yang Dirujuk : _______ Orang
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gadung Penanggung jawab

SYAHARUDIN, A.Md.Kep SRI WULAN, SKM

NIP. 19650707 198703 1 022
N PELAYANAN
NGKAT PERTAMA (RJTP)
KESMAS GADUNG
BULAN : MEI
TAHUN : 2019
DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
 DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA

Gadung, ____________ 2019

Koordinator Verifikasi JKN
nanggung jawab UPTD Puskesmas Gadung

I WULAN, SKM FETRIKA, A.Md.Kep

NIP. 19861108 201001 2 012
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
UPTD PUSKESMAS GADUNG
NAMA FASKES : __________________________
DESA : __________________________
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA

Total Peserta Yang Berkunjung : _______ Orang

Total Peserta Yang Dirujuk : _______ Orang
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gadung Penanggung jawab

SYAHARUDIN, A.Md.Kep SRI WULAN, SKM

NIP. 19650707 198703 1 022
 N PELAYANAN
NGKAT PERTAMA (RJTP)
KESMAS GADUNG
BULAN : ____________
TAHUN : 2019
DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
 DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA

Gadung, ____________ 2019

Koordinator Verifikasi JKN
nanggung jawab UPTD Puskesmas Gadung

I WULAN, SKM FETRIKA, A.Md.Kep

NIP. 19861108 201001 2 012
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
UPTD PUSKESMAS GADUNG
NAMA FASKES : __________________________
DESA : __________________________
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA

Total Peserta Yang Berkunjung : _______ Orang

Total Peserta Yang Dirujuk : _______ Orang
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gadung Penanggung jawab

SYAHARUDIN, A.Md.Kep SRI WULAN, SKM

NIP. 19650707 198703 1 022
 N PELAYANAN
NGKAT PERTAMA (RJTP)
KESMAS GADUNG
BULAN : ____________
TAHUN : 2019
DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
 DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA

Gadung, ____________ 2019

Koordinator Verifikasi JKN
nanggung jawab UPTD Puskesmas Gadung

I WULAN, SKM FETRIKA, S. Kep., Ners

NIP. 19861108 201001 2 012
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
UPTD PUSKESMAS GADUNG
NAMA FASKES : __________________________
DESA : __________________________
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA

Total Peserta Yang Berkunjung : _______ Orang

Total Peserta Yang Dirujuk : _______ Orang
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gadung Penanggung jawab

SYAHARUDIN, A.Md.Kep SRI WULAN, SKM

NIP. 19650707 198703 1 022
 N PELAYANAN
NGKAT PERTAMA (RJTP)
KESMAS GADUNG
BULAN : ____________
TAHUN : 2019
DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
 DIAGNOSA DIRUJUK TTD PESERTA

Gadung, ____________ 2019

Koordinator Verifikasi JKN
nanggung jawab UPTD Puskesmas Gadung

I WULAN, SKM FETRIKA, S. Kep., Ners

NIP. 19861108 201001 2 012