Ce PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA. DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUH KARYA Nomor : 800/ /DIKES/2023 Nomor : 445/ /PKS/RSUDPK/ /2023 TENTANG RUJUKAN PASIEN DARI PUSKESMAS SE-KABUPATEN LOMBOK TIMUR KE RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUH KARYA DAN RUJUKAN BALIK DARI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUH KARYA KE PUSKESMAS SE-KABUPATEN LOMBOK TIMUR Pada hari ini, Minggu tanggal Satu bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bertempat di Selong Kabupaten Lombok Timur, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Dr. Pathurrahman,SKM..M.AP : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur, berkedudukan di Jalan Ahmad Yani, Nomor 100, Selong, Kecamatan Selong, Kabupaten Lombok Timur, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas se-Kabupaten Lombok Timur sebagaimana tercantum dalam lampiran Perjanjian Kerjasama ini, selanjutnya puskesmas _se~ Kabupaten Lombok Timur disebut PIHAK KESATU. 2. dr. H. Lalu Ofan Hendardi : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya Kabupaten Lombok Timur, berkedudukan di Jalan Arjanjang, Selebung Ketangga, Kecamatan Keruak, Kabupaten Lombok Timur dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya Kabupaten Lombok Timur, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama yang selanjutnya disebut PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang Rujukan Pasien Dari Puskesmas se-Kabupaten Lombok Timur ke Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya, dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan dan syarat- syarat seperti yang tertera di bawah ini: Pasal 1 MAKSUD DAN TUJUAN KERJASAMA 1) Perjanjian Kerjasama ini dimaksudkan untuk memberikan acuan bagi PARA PIHAK dalam melaksanakan kerja sama dalam pelaksanaan rujukan terhadap pasien atau klien yang tidak bisa ditangani Puskesmas di Kabupaten Lombok ‘Timur dan rujukan balik bagi pasien yang telah mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya untuk dilakukan pemantauan lebih lanjut oleh pihak puskesmas; 2) Kerja sama ini bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan rujukan di Kabupaten Lombok Timur. Pasal 2 RUANG LINGKUP KERJASAMA. Ruang lingkup kerjasama ini yaitu PIHAK KESATU memanfaatkan Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya, sebagai salah satu tujuan rujukan terhadap pasien atau klien yang tidak bisa ditangani Puskesmas di Kabupaten Lombok Timur antara lain rujukan kasus emergency, kasus rawat jalan, kasus rawat inap, kasus-kasus yang termasuk dalam program nasional dan rujukan balik bagi pasien yang telah mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya untuk dilakukan pemantauan lebih lanjut oleh pihak puskesmas. Pasal 3 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU (1) Dalam melaksanankan kerja sama ini PIHAK KESATU berhak untuk : a. Memanfaatkan Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya sebagai tujuan merujuk pasien; b. Mendapatkan pelayanan kesehatan lanjutan yang lebih lengkap (spesialistik) yang bermutu dan profesional; c. Memperoleh informasi, penjelasan, dan data yang diperlukan sebagai selama proses rujukan berlangsung; d. Meminta atau memberikan saran dan masukan terhadap penyelenggaraan sistem rujukan; e. Memperoleh umpan balik (feed back) rujukan dari PIHAK KEDUA. (2) Dalam melaksanakan kerja sama ini PIHAK KESATU memiliki kewajiban: Melengkapi segala administrasi rujukan pasien; Mendokumentasikan surat rujukan; Melakukan sistem rujukan menggunakan aplikasi SISRUTE; Mentaati tata tertib dan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya dan ketentuan sistem rujukan nasional antar fasilitas kesehatan; e. Dalam hal rujukan emergency PIHAK PERTAMA terlebih dahulu berkomunikasi dengan PIHAK KEDUA yakni petugas IGD sebelum melaksanakan rujukan pasien; Boopf. Menerima rujukan balik bagi pasien yang telah mendapatkan pelayanan di PIHAK KEDUA dan memerlukan pemantauan lebih lanjut oleh Puskesmas selaku PIHAK PERTAMA. Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA (1) Dalam melaksanakan kerja sama ini PIHAK KEDUA berhak: a. Melakukan monitoring dan evaluasi dalam proses pelaksanaan sistem rujukan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama; b. Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur berkewajiban memberikan pembinaan dan pengawasan sehingga mutu dan kualitas sistem rujukan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lebih optimal; c. Memberikan saran kepada PIHAK KESATU untuk meningkatkan kualitas pelayanan rujukan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama; d, Melakukan rujukan balik bagi pasien yang telah mendapatkan pelayanan di PIHAK KEDUA dan memerlukan pemantauan lebih lanjut oleh Puskesmas selaku PIHAK PERTAMA. (2) Dalam melaksanakan kerja sama ini PIHAK KEDUA berkewajiban untuk: a.Menerima rujukan dari PIHAK KESATU sesuai dengan Standar Prosedur Operasional (SPO) rujukan yang berlaku; b, Menerima rujukan dari PIHAK KESATU menggunakan aplikasi SISRUTE; c.Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan profesional untuk seluruh lapisan masyarakat yang dirujuk; d.Menerima masukan atau saran dari PIHAK KESATU untuk perbaikan dan penyempurnaan penyelenggaraan rujukan, Pasal 5 PEMBIAYAAN Sistim pembiayaan yang digunakan disesuaikan dengan jenis pembiayaan yang dimiliki oleh pasien yang bersangkutan. Pasal 6 PELAKSANAAN KERJASAMA PARA PIHAK bertanggung jawab atas semua kegiatan dalam penyelenggaraan rujukan, Pasal 7 PELAPORAN (1) Puskesmas se-Kabupaten Lombok ‘Timur sebagai PIHAK PERTAMA menyampaikan laporan kegiatan rujukan ke Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur; (2) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan kegiatan rujuk balik ke puskesmas se- Kabupaten Lombok Timur kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur; (3) Penyampaian laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) diatas dilakukan setiap triwulan. Pasal 8 PEMANTAUAN, (1)PARA PIHAK melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan kerjasama sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya;(2) Apabila dari hasil pemantauan dijumpai kendala dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan kerjasama, PARA PIHAK segera melakukan koordinasi untuk mencari solusi pemecahannya Pasal 9 EVALUASI (1) Untuk keberlangsungan pelaksanaan kerjasama, PARA PIHAK melakukan evaluasi setiap 6 (enam) bulan sekali terhadap pelaksanaan pelayanan rujukan yang difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur; (2) Untuk memantau pelaksanaan Tujukan pasien atau klien, dilakukan supervisi oleh Dinas Kesehatan sebagai SKPD yang bertanggungjawab dalam pelaksanaan pelayanan rujukan yang ada di Kabupaten Lombok Timur. Pasal 10 JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA (1) Jangka waktu perjanjian kerjasama ini adalah selama 3 (tiga) tahun yaitu sejak 2 Januari 2023 sampai dengan 31 Desember 2026 dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan PARA PIHAK; (2) Permohonan perpanjangan kerjasama diajukan oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya paling lambat 3 (tiga) bulan sebelum Perjanjian Kerjasama berakhir. Pasal 11 FORCE MAJEURE (1) Apabila terjadi force majeure, maka kerugian yang dialami PARA PIHAK masing- masing ditanggung sendiri; (2) Yang dimaksud dengan force majeure dalam perjanjian ini adalah setiap peristiwa atau keadaan yang terjadi di luar kekuasaan atau kemampuan PARA PIHAK yang menyebabkan salah satu pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya seperti huru-hara, makar, kebakaran, kecelakaan, gempa bumi, banjir, badai, angin topan dan bencana alam lainnya yang harus ada hubungan sebab akibat secara langsung dengan kerugian yang dialami PARA PIHAK; (3) Dalam hal terjadi force majeure, maka pihak yang mengalami force majeure berkewajiban untuk memberitahukan kepada pihak lainnya paling lambat 15 (lima belas) hari setelah terjadinya force majeure. Pasal 12 PENYELESAIAN PERSELISIHAN (1) Apabila terjadi perbedaan pendapat atau kesalahpahaman dalam pelaksanaan kerjasama ini sehingga menimbulkan perselisihan, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah untuk mufakat; (2) Dalam hal musyawarah untuk mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dapat tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya dengan difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur. Pasal 13, PENGAKHIRAN KERJASAMA (1) Perjanjian kerjasama ini dapat berakhir apabila: ; : a. Jangka waktu perjanjian telah habis dan tidak diperpanjang lagi; b. Salah satu pihak tidak melaksanakan kewajiban yang telah ditentukan dalam perjanjian kerjasama ini;c. PARA PIHAK sepakat untuk mengakhirinya dan kesepakatan tersebut dituangkan dalam persetujuan tertulis; d. Salah satu pihak menyatakan diri keluar dari perjanjian kerjasama; e. Terjadi keadaan memaksa (Force Majeure) dan perjanjian ini disepakati untuk diakhiri. (2) Selama jangka waktu perjanjian kerjasama ini, pergantian pimpinan atau pejabat di salah satu pihak tidak mempengaruhi atau mengakhiri perjanjian kerjasama ini, Pasal 14 (1)Apabila perjanjian kerjasama ini berakhir sebelum jangka waktu yang ditetapkan, maka PIHAK KESATU tidak dapat menuntut denda kepada PIHAK KEDUA; (2)Apabila PIHAK KEDUA mengakhiri perjanjian kerjasama sebelum jangka waktu yang ditetapkan berakhir dengan alasan tidak dipenuhinya kewajiban oleh PIHAK KESATU, maka PIHAK KEDUA tidak dapat menuntut ganti rugi dalam bentuk materiil kepada PIHAK KESATU; (3)Apabila perjanjian ini berakhir karena keadaan memaksa, PARA PIHAK tidak akan melakukan tuntutan apapun dengan ketentuan seluruh kerugian akan di tanggung menjadi hak bersama PARA PIHAK; (4)Kesepakatan bersama ini dibuat rangkap 2 (dua), dibubuhi materai secukupnya sebagai naskah asli dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk masing- masing PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA. Pasal 15 KETENTUAN PENUTUP (1) Perjanjian kerjasama ini didasarkan atas saling menunjang tugas pokok masing- masing; (2) Apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang belum mencakup dalam perjanjian ini maka akan diatur dalam perjanjian tambahan (Addendum) atas dasar persetujuan PARA PIHAK dengan ketentuan bahwa perjanjian tambahan tersebut tidak boleh bertentangan dengan isi perjanjian ini. Pasal 16 Demikian Naskah Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani bersama pada Hari, Tanggal dan Tahun yang diuraikan sebelumnya untuk dipedomani dalam pelaksanaan pelayanan rujukan pasien. Selong, 1 Januari 2023 PARA PIHAK: PIHAK KESATU PIHAK KEDUA, KEPALA DINAS KE AH SAKIT UMUMJin, TGH. Ahmad Nurul Kawasan 1s | PUSKESMAS | Alin Desa Fongadangan | Pringgacia | Ka Rawat inap sASELA | Kecamatan Pringgaseia saan ‘In, TGH, Hasbullah Desa PUSKESMAS Kawasan 4 Nyiur Tebel Kecamatan | Sukamuia | awe Rawat inap DASAN LEKONG | Nviur Tebel saan ‘Jn, TGH, L, Abdussomad Kawasan 15 | PUSKESMAS | Desa Kerongkong Suralaga Ll Rawat Inap Kecamatan Suralaga saan Jn, Demung Dempit aw PUSKESMAS rasan 6 Kelurahan Denggen Selong 5 Rawat Inap DENGGEN a Perkotaan ‘Tin, Ahmad Yani No. 100 wv 17 | PUSKESMAS | Kelrahan Sendubaya Selong yom Rawat Inap Kecamatan Selong naar ‘Jin, HOS. Cokroaminoto PUSKESMAS Kawasan 18 Desa Labuhan Haji Labuan Haj Rawat Inap LABUHAN HAJT | Kecamatan Labuhan Haji ee ‘din, HLL. Muslihin Desa ap | EOBKEMAS | Te Sten Labuan Hig | Kamaman Rawat Inap Kecamatan Labuhan Haji PUSKESMAS | Jin, Raya Kayangan Desa Kaw 20 | LABUHAN Labuhan Lombok Pringgubaya | Kawasan Rawat Inap LoMBoK Kecamatan Pringgabaya naa “Tn, Darwa Desa 21 | BUSKESMAS | Pringgabaya Kecamatan | Pringgabaya | Kawasan Rawat Inap Pringgabaya PusKesMAS | Jin. H.M, Makmun Desa Kawasan 22 | suELA ‘Suela Kecamatan Suela susie Pedesaan Rawat Inap “Jin, TGH. Jamaluddin 23 | PUSKESMAS | Desa'Ailmel Timur Atmel Earesan Rawat nap ‘Kecamatan Aikme! a PUSKESMAS | Jin, Wirangbaya Desa Kawasan 24 | LENEK Lenek Kecamatan Lenek a Pedesaan Rawet Inap Jin, Bapak Tana Desa PUSKESMAS Kawasan 25 | KALIJAGA Sukeresie RecSmLeteD ‘Aikmel Pause Rawat Inap Jin, TGH. Zainuddin PuskesMas | Arsyad Desa Wanasaba Kawasan 26 | WANASABA Lauk Kecamatan ase) Pedesaan Rawat Inap Wanasaba Jn, Pe Luminggih Desa PUSKESMAS Kawasan a7 Sembalun Keeamatan Sembatun Rawat Inap SEMBALUN | Sembalun’ Terpencil Jin. Ki Hajar Dewantoro ae | PUSKESMAS | DoasSambelia Sambeia | Kawasan Rawat Inap Kecamatan Sambelia erpenell ‘Jin. Bhayangkara No. 1 PUSKESMAS s Kawasan 29 Desa Belanting Sambelia Rawat Inap BELANTING Terpencil “Tin, Jurasan Rarang~ PUSKESMAS —_| Rarang Tengah Desa Kawasan 90 | RARANG Rarang Tengah a Pedeouan (Rawat Inap Kecamatan Teraraoe ea SAE Baru Kec. Wanasaba Peas ee i om comer | ts oe w fase, (gages |e | gee | ome e w limes, lewarne, [oun | amy | nw = ae | PARA PIHAK: PIHAK KESATU PIHAK KEDUA KEPALA DINAS KESEHATAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM. DAERAH PATUH KARYA, 4 Dr. PATHURRAHMAN, SKM.,M.AP dr. H. LALU OFAN HENDARDI NIP. 196812311990031109 NIP. 198410212014081001Lampiran XII Perjanjian Nomor: 214/KTR/XI-10/1222 Nomor: 181.6/58/KS-RSUDPK/2022 PERNYATAAN KOMITMEN TERHADAP PENINGKATAN PENGGUNAAN PRODUK DALAM NEGERI 1. Komitmen terhadap Peningkatan Penggunaan Produk Dalam Negeri bertujuan untuk memberikan dukungan tethadap implementasi Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2022 tentang Percepatan Peningkatan Penggunaan Produk Dalam Negeri dan Produk Usaha Mikro, Usaha Kecil dan Koperasi dalam rangka Menyukseskan Gerakan Nasional Bangga Buatan Indonesia pada Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. 2. PIHAK KEDUA menyatakan komitmen untuk memprioritaskan penggunaan produk dalam negeri dalam proses pengadaaan barang/jasa yang sesuai dengan standar yang ditetapkan dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu kepada Peserta JKN Demikian pernyataan komitmen ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Selong, 27 Desember 2022 Yang menyatakan “PIHAK-KEDUA Xx Kh? UW OFAN HENDARDI 4a PARAF | PARAF PIHAKI | PINAK