FORMULIR

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) RUMAH SAKIT

1. Nama Rumah Sakit :

2. ID/Kode Rumah Sakit :
3. Alamat Rumah Sakit :
4. Kelas Rumah Sakit : - A/B/C/D (RS Pemerintah Pusat/Daerah, BUMN/BUMD) *)
- Swasta/TNI/POLRI *)
5. Jumlah Tempat Tidur : Tempat Tidur
6. Tanggal Pengisian :

7. Petugas Self Assesment

:

Variabel Standar dan

No Bobot Komponen yang dinilai Nilai Skor Data Dukung
Persyaratan Kesling
1 2 3 4 5 6 7
KESEHATAN AIR RUMAH SAKIT 14
1. Kuantitas air minum a. Memenuhi 5 Liter/TT/Hari 100
BOR dan data pemakaian air
4 b. Kurang dari 5 Liter/TT/Hari 50 minum
c. Tidak memenuhi persyaratan kuantitas air minum 0
2. Kuantitas air keperluan higiene a. Memenuhi
dan sanitasi - RS kelas A dan B di ruang rawat inap minimal 400 liter/TT/hari 100 BOR dan jumlah pemakaian air
4 - RS kelas C dan D di ruang rawat inap minimal 200 liter/TT/hari bersih (keperluan higiene dan
b. Tidak memenuhi persyaratan kuantitas air keperluan higiene dan sanitasi)
25
sanitasi
3. Kualitas air minum (minimal di a. Memenuhi persyaratan fisik, mikrobiologi, kimia dari satu titik sumber
I pengolahan mandiri, dapur, air air minum yang digunakan 100
kemasan, dan isi ulang) 3 Hasil laboratorium
b. Tidak memenuhi persyaratan kualitas
0

4. Kualitas air untuk keperluan
higiene dan sanitasi (di lokasi
yang memiliki risiko tinggi
terjadinya
pencemaran/kontaminasi,
minimal: tangki utama, kamar
operasi, UGD, dan dapur gizi)
KESEHATAN UDARA RUMAH
SAKIT
1. Memenuhi Standar Baku Mutu
Mikrobiologi Udara, angka
disesuaikan dengan jenis
ruangan
2. Memenuhi standar baku mutu
fisik untuk kelembaban udara
(75% dari jumlah masing-masing
ruangan)
a. 100 % sampel hasil uji kualitas air memenuhi persyaratan fisik,
mikrobiologi, kimia 100 Hasil laboratorium
b. Lebih dari atau sama dengan 50 % sampel hasil uji kualitas air
50
3 memenuhi persyaratan fisik, mikrobiologi, kimia
c. Kurang dari 50 % sampel hasil uji kualitas air memenuhi persyaratan Hasil laboratorium
fisik, mikrobiologi, kimia atau tidak melakukan uji kualitas air 0
10
a. Ruang operasi kosong, konsentrasi maksimum 35 CFU/m 3 50
b. Ruang operasi ada aktifitas, konsentrasi maksimum 180 CFU/m 3
2 Hasil laboratorium
50
a. Semua ruangan memenuhi kelembaban (40-60 %) 100
b. Sebagian ruangan memenuhi kelembaban (40-60%)
2 Hasil laboratorium
50

3. Memenuhi standar baku mutu a. Ruang pasien

untuk pencahayaan (75% dari Saat tidak tidur, minimal 100 lux 10
jumlah masing-masing ruangan) Saat tidur, maksimal 50 lux
b. Rawat Jalan, minimal 100 lux 10
c. Unit Gawat Darurat, minimal 100 lux 10
d. Operasi Umum (300-500 lux) 10
2 e. Meja Operasi (10.000-20.000 lux) 10 Hasil pengukuran
f. Anastesi pemulihan (300-500 lux) 10
g. Endoscopy, lab (75-100 lux) 10
h. Sinar X (minimal 60 lux) 10
i. Koridor (minimal 100 lux) 5
j. Tangga (minimal 100 lux) 5
k. Administrasi/Kantor (minimal 100 lux) 10
4. Memenuhi standar baku mutu a. Ruang pasien
untuk kebisingan (75% dari Saat tidak tidur (maksimum 65 dBA) 15
jumlah masing-masing ruangan)
Saat tidur (maksimum 55 dBA)
II b. Operasi Umum (maksimum 65 dBA) 10
c. Ruang Umum (maksimum 65 dBA) 5
d. Anastesi pemulihan(maksimum 65 dBA) 5
e. Endoscopy, lab (maksimum 65 dBA) 5
f. Sinar X (maksimum 65 dBA) 5
2 g. Koridor (maksimum 65 dBA) 5 Hasil pengukuran
h. Tangga (maksimum 65 dBA) 5
i. Kantor/lobby (maksimum 65 dBA) 5
j. Ruang alat /gudang (65 dBA) 5
k. Farmasi (maksimum 65 dBA) 5
l. Ruang cuci (maksimum 80 dBA) 5
m. Ruang isolasi (maksimum 55 dBA) 10
n. Ruang poligigi (maksimum 65 dBA) 5
o Ruang ICU (maksimum 65 dBA) 10
5. Memenuhi persyaratan kualitas a. Karbon monoksida maks. 10.000µg/m3, (genset, boiler, insinerator)
10
kimia udara ruang
b. Karbodioksida maksimum 1 ppm (Insinerator) 10
c. Timbal maksimum 0,5 µg/m3 10
d. Nitrogen dioksida maksimum 200 µg/m3 10
e. Sulfur dioksida maks. 125 µg/m3 10
2 Hasil laboratorium
 2 f. Formaldehida maksimum 100 µg/m3 (ruang forensik, ruang jenazah, Hasil laboratorium
10
ruang laboratorium)
g. Total senyawa organik yang mudah menguap (T.VOC) maksimum 3
10
ppm
h. Tidak berbau (bebas H2S dan amoniak), (ruang rawat inap, ruang
15
rawat jalan)
i. Kadar debu (diameter <10 mikron atau tidak melebihi 150 µg/m3 dan
tidak mengandung debu asbes), ruangan isolasi 15

KESEHATAN PANGAN SIAP

10
SAJI RUMAH SAKIT
1. Sertifikat jasa boga a. Rumah sakit memiliki sertifikat jasa boga golongan B 100
4 Sertifikat jasa boga golongan B
b. Rumah sakit tidak memiliki sertifikat. 0
2. Inspeksi Kesehatan Lingkungan a. Hasil IKL memenuhi syarat jasaboga golongan B 100 Hasil IKL (sesuai dengan
Jasa Boga b. Tidak memenuhi syarat Permenkes Nomor 14 Tahun 2021
tentang Standar Kegiatan Usaha
III. dan Produk pada
3 Penyelenggaraan Perizinan
0
Berusaha Berbasis Risiko Sektor
Kesehatan)

3. Penjamah pangan a. Minimal 50% penjamah pangan dilatih HSP dibuktikan dengan
100
3 sertifikat Sertifikat penjamah
b. Kurang dari 50% penjamah pangan dilatih HSP dan bersertifikat 0
KESEHATAN SARANA DAN
10
BANGUNAN
1. Toilet pengunjung a. Perbandingan 1 toilet untuk pengunjung wanita 1:20 dan 1:30 untuk
pengunjung pria di rawat jalan
100 Cara hitung rata-rata pengunjung
= (1 pasien x 2) per hari dan
2 jumlah toilet. Data kunjungan
b. Perbandingan toilet pengunjung pria dan wanita tidak sesuai dengan pasien. Tidak ada antrian lebih
jumlahnya di rawat jalan dari 15 menit per orang
50

2. Sarana CTPS di toilet a. Tersedia sarana CTPS dan berfungsi dengan baik, air mengalir dan
100
1 sabun Foto/video
b. Tersedia sarana CTPS namun tidak berfungsi dengan baik 0
3. Toilet disabilitas Tersedia toilet untuk orang yang keterbatasan fisik (disabilitas) di ruang
rawat jalan, penunjang medik dan IGD
2 a. Tersedia semua 100 Foto/video
b. Sebagian tersedia 50
c. Tidak ada sama sekali 0
4. Lantai dan dinding rumah sakit a. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan rata,
tidak licin, warna terang, dan mudah dibersihkan (di ruang
pelayanan, seperti ugd, rawat jalan, rawat inap)
1) > 75% lantai 25
2) 50%- 75% lantai 15
3) kurang dari 50% 0
b. lantai yang selalu kontak dengan air harus mempunyai kemiringan
yang cukup ke arah saluran pembuangan air limbah.
1) > 75% lantai 25
2) 50%- 75% lantai 15
3) kurang dari 50% 0
1 Foto/video
c. Pertemuan lantai dengan dinding harus berbentuk Konus atau
lengkung agar mudah dibersihkan.
1) > 75% lantai 25
2) 50%- 75% lantai 15
3) kurang dari 50% 0
d. Permukaan dinding harus kuat rata, berwarna terang dan
menggunakan cat yang tidak luntur serta tidak menggunakan cat
yang mengandung logam berat.
1) > 75% dinding 25
2) 50%- 75% dinding 15
3) kurang dari 50% 0
5. Pintu dan jendela rumah sakit a. Pintu utama dan pintu-pintu yang dilalui brankar/tempat tidur pasien
memiliki lebar bukaan minimal 120 cm, dan pintupintu yang tidak
menjadi akses tempat tidur pasien memiliki lebar bukaan minimal 90
cm.
1) > 75% pintu 25
2) 50%- 75% pintu 15
IV. 3) kurang dari 50% 0
b. Pintu untuk kamar mandi di ruangan perawatan pasien dan pintu
toilet untuk aksesibel, harus terbuka ke luar, dan lebar
1) > 75% pintu 25 50
2) 50%- 75% pintu 15
2 3) kurang dari 50% 0 Foto/video
c. Pintu-pintu yang menjadi akses tempat tidur pasien harus dilapisi
bahan anti benturan.
1) > 75% pintu 25
2) 50%- 75% pintu 15
3) kurang dari 50% 0
d. Ruang perawatan pasien harus memiliki bukaan jendela yang dapat
terbuka secara maksimal untuk kepentingan pertukaran udara.

1) > 75% jendela 25

2) 50%- 75% jendela 15
3) kurang dari 50% 0
6. Atap rumah sakit a. Kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan
100
serangga, tikus, dan binatang pengganggu lainnya.
1 Foto/video
b. Memenuhi sebagian persyaratan di atas 50
c. Tidak memenuhi 0
 7. Langit-langit rumah sakit a. Langit-langit kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan, tidak
mengandung unsur yang dapat membahayakan pasien, tidak
berjamur
1) > 75% langit-langit 20
2) 50%- 75% langit-langit 10
3) kurang dari 50% 0
b. Tinggi langit-langit di ruangan minimal 2,80 m, dan tinggi di selasar
(koridor) minimal 2,40 m.
1) > 75% langit-langit 20
2) 50%- 75% langit-langit 10
3) kurang dari 50% 0
c. Tinggi langit-langit di ruangan operasi minimal 3,00 m.
1) > 75% langit-langit 20
1 2) 50%- 75% langit-langit 10 Foto/video
3) kurang dari 50% 0
d. Pada ruang operasi dan ruang perawatan intensif, bahan langitlangit
harus memiliki tingkat ketahanan api (TKA) minimal 2 jam.

1) > 75% langit-langit 20

2) 50%- 75% langit-langit 10
3) kurang dari 50% 0
e. Pada tempat-tempat yang membutuhkan tingkat kebersihan ruangan
tertentu, maka lampu-lampu penerangan ruangan dipasang
dibenamkan pada plafon (recessed).
1) > 75% langit-langit 20
2) 50%- 75% langit-langit 10
3) kurang dari 50% 0
PENGENDALIAN VEKTOR
DAN BINATANG PEMBAWA 10
PENYAKIT
a. Larva Aedes aegypti dan /atau ABJ
25
(Angka Bebas Jentik) ≥95
V.
b. Lalat, Indeks Populasi
Angka kepadatan vektor dan 25
10 Lalat <2 Laporan
binatang pembawa penyakit
c. Kecoa, Indeks Populasi
25
Kecoa <2
d. Tikus Success trapnya <1 25
PENGAMANAN LIMBAH 16
1. Limbah padat domestik a. Melakukan pemilahan limbah domestik minimal organik dan non
organik 20
3 b. Melakukan penanganan limbah dengan 3R 40 SOP, foto/video
c. Memiliki TPS limbah domestik yang memenuhi syarat 20
d. Pengangkutan di TPS dilakukan tidak lebih dari 2x24 jam 20
2. Limbah padat B3 a. Melakukan pemilahan limbah medis dan non medis 20 SOP, foto/video
b. Memenuhi ketentuan lamanya penyimpanan limbah medis B3 20 Logbook, SOP
c. Memiliki TPS Limbah B3 yang berizin/persetujuan teknis 20 Perizinan, log book
d. Melakukan pengolahan limbah B3 mandiri (incenerator atau autoclaf
6 dll) yang berizin/Persetujuan Lingkungan dan atau bekerja sama Perizinan/persetujuan Lingkungan
dengan pihak ketiga yang berizin atau PKS dg pihak ke-3 berizin,
20 manifest /festronik dan sertifikat
pengolahan limbah B3

e. Melaporkan log book dan neraca limbah B3 tiap 3 bulan

VI. 20 Laporan

3. Limbah cair a. Memiliki IPAL dengan izin pembuangan air limbah atau izin Dokumen izin pembuangan air
sejenis/persetujuan teknis 30 limbah/Persetujuan Lingkungan

5 b. Memenuhi penaatan dalam frekuensi pemantaun kualitas air limbah

30 Dokumen pemeriksaan air limbah

4. Limbah Gas
VII PENGAMANAN RADIASI
PENYELENGGARAAN LINEN
1. Penyelenggaraan linen internal
(dalam rumah sakit), memenuhi
penyelenggaraan linen
VIII
c. Hasil pengolahan limbah cair di efluen memenuhi baku mutu 30 Hasil lab terbaru, laporan
d. Melakukan pelaporan kualitas air limbah tiap 3 bulan 10 Dokumen laporan
a. Memenuhi penaatan dalam frekuensi pengambilan contoh
30 Hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan emisi gas buang dan/atau udara ambien luar
b. Kualitas emisi gas buang dan partikulat dari cerobong memenuhi
standar kualitas udara sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangundangan tentang standar kualitas gas emisi sumber tidak 40 Hasil pemeriksaan lab
2
bergerak
c. Memenuhi penaatan pelaporan hasil uji atau pengukuran
laboratorium limbah gas kepada instansi pemerintah sesuai 30 Bukti laporan
ketentuan
a. Rumah sakit mempunyai izin penggunaan alat dari
40 Dokumen surat izin
Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN)
b. Mempunyai peralatan proteksi radiasi 20 Foto/video
c. Melakukan pemantauan paparan radiasi terhadap pekerja Hasil pengukuran pemantauan
10 20 (mengacu ke dokumen
lingkungan)
d. Melakukan pemantauan paparan radiasi di sekitar pelayanan Hasil pengukuran pemantauan
20 (mengacu ke dokumen
lingkungan)
10
a. Tersedia air panas dengan tekanan dan suhu yang memadai (suhu
70 0C dalam waktu 20 menit, 95 0C dalam waktu 10 menit 20 SOP, hasil laboratorium
b. Dilakukan pemilahan antara linen infeksius dan non infeksius 20 SOP, foto/video
c. Dilakukan pencucian secara terpisah antara linen infeksius dan
20 SOP
7 noninfeksius.
d. Tersedia ruang pemisah antara linen bersih dan linen kotor 20 SOP
e. Melakukan pengujian usap linen Hasil pemeriksaan dan foto
10 kegiatan
 VIII

f. Hasil pengujian usap linen memenuhi standar baku mutu 10 Hasil pemeriksaan lab
2. Penyelenggaraan linen eksternal a. Adanya MoU dengan Pihak Ke-tiga 50 Dokumen MoU
(di luar rumah sakit) 3 b. Dilakukan pengawasan rutin (masuk ke dalam poin2 kerja sama Hasil laporan pemantauan pihak
50 ke 3 dan RS
sama dg linen internal)
MANAJEMEN KESEHATAN
10
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
1. Manejemen Kesehatan a. Ada unit/instalasi Sanitasi Rumah Sakit 30
lingkungan rumah sakit b. Memiliki dokumen administrasi kesehatan lingkungan rumah sakit
yang meliputi panduan/pedoman 20 Panduan/ pedoman

c. Memiliki dokumen lingkungan hidup yang telah disahkan oleh

4 instansi Pemerintah atau sesuai dengan ketentuan peraturan 20 Dokumen Lingkungan
perundang-undangan
d. Memiliki rencana kerja bidang kesling 20 Dokumen
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan kesehatan
lingkungan rumah sakit, 6 bulan terakhir 10 Laporan

2. Peralatan kesling a. Memiliki semua peralatan pemantauan kualitas lingkungan

minimal(thermometer air, hygrometer,sound level meter, lux meter,
Alat ukur swapantau air bersih yakni khlor meter, pH meter danAlat
ukur swapantau air limbah, yakni pH meter, dan khlor meter, Alat Dokumen inventaris peralatan,
100 foto/video alat tersedia
ukur kepadatan vektor pembawa penyakit, yakni alat perangkap lalat
IX 3 (fly trap), alat ukur kepadatan lalat (fly grill)

b. Memiliki sebagian peralatan pemantauan kualitas lingkungan minimal

50

3. Tenaga kesehatan lingkungan a. Penanggung jawab kesehatan lingkungan rumah sakit kelas A dan B
rumah sakit (rumah sakit pemerintah dan swasta) adalah memiliki pendidikan
bidang kesehatan lingkungan/sanitasi/ teknik lingkungan/ teknik 100 SK penunjukan/ ijazah terakhir
penyehatan minimal berijazah sarjana (S1) atau Diploma IV.

b. Penanggung jawab kesehatan lingkungan rumah sakit kelas C dan D

3
(rumah sakit pemerintah dan swasta) adalah memiliki pendidikan
bidang kesehatan lingkungan/sanitasi/ teknik lingkungan/ teknik 100 SK penunjukan/ ijazah terakhir
penyehatan minimal berijazah berijazah diploma (D3).

c. Penanggung jawab kesehatan lingkungan rumah sakit tidak sesuai

25
dengan kriteria di atas
TOTAL SCORE

Skor Penilaian: …..............

Kesimpulan Kategori Penilaian: Kurang/Baik/Sangat Baik *)

Keterangan:
*) = Coret yang tidak perlu

Mengetahui Petugas Self Asessment,

Direktur Rumah Sakit …......................

….............................................................. …..............................................................
NIP …..................................................... NIP …......................................................