PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR KECAMATAN CIPANAS DESA CIPANAS ‘Aamat: I Pali 1 No 73 Te (0263) 517877 Kode Pos 43253 ebsites wwrwelpanasdesaid D, Nomor :470/ 2817 Pem Yang bertandatangan dibawab ini: Nama :M, AGUS SAHPUTRA, S.Sy_ Jabatan KEPALA DESA CIPANAS Dengan ini menerangkan bahwa Nama : HM MUZTABA Jenis Kelamin LakicLale Tempat, Tanggal Lahir —_ : Clanjur,23-08-1959 Status Perkawinan + Cerai Mati Agama Islam Pendidikan Terakhir = Tamat SLT P Pekerjaan : Wiraswasta Kewarganegaraan Indonesia Alamat Kp. Gbo RT.002RW.012 Desa Cipanas Kec. Cipanas Kab. Cianjur Adalah benar penduduk Desa Cipanas Kecamatan Cipanas Kabupaten Cianjur yang bertempat tinggal/berdomisili di alamat tersebut diatas, telah memohon surat keterangan tentang Perbedaan Nama: 1, Nama yang tercantum pada Kartu Keluarga No. 3203282909160006 tertulis HM MUZTABA 2. Nama yang tercantum pada E-KTP No. 3203282308590006 tertulis H M MUZTABA 3. Nama yang tercantum pada SK Pensiun tertulis H. MUJTABA (H. MUZTABA) Adalah orang yang sama atau bukan orang lain dan berdasarkan data serta laporan dari yang bersangkutan bahwa Nama yang sebenarnya/betul adalah H M MUZTABA sesuai dengan Nama yang tercantum pada Kartu Keluarga Na 3203282909160006, Berlaku sampai dengan tanggal: 13 November 2023 Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, kepada pihak yang berkepentingan menjadi tahu dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya + Printed ty AKSIDesa *