SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
(SPTJM.
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : | AI SIT] MAEMUNAH
Alamat : | KP LOJI GIRANG RT 003 RW 006
Desa : | CIBEUREUM
Kecamatan : | CUGENANG
No. KK : | 3203110309067160
NIK : | 3203115412850006
No. Rekening : | 182-00-118740-3
Kategori Kerusakan | : | RINGAN
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa rumah saya masuk
sebagaimana kategori di atas dan benar saya telah menggunakan bantuan dana
stimulant ini senilai, Rp. 15.000.000 (Lima Belas Juta Rupiah) untuk memperbaiki
rumah/merenovasi/membangun rumah saya sampai selesai dengan Daftar Rincian
Penggunaan Dana Siap Pakai (DSP) Bantuan Stimulan Rumah Rusak (terlampir)
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, apabila terjadi kerugian keuangan serta permasalahan hukum
dikemudian hari, saya bertanggung jawab sepenuhnya.
Cianjur, 2023
Penerima Bantuan,
MateraiDaftar Rincian Penggunaan Dana Stimulan dan
Dana Talangan / Pribadi Rumah Rusak
No. Uraian Penggunaan Dana Jumlah (Rp) Keterangan
1 |KANALC BAIA RINGAN 10 BATANG Rp 950,000
2. |SPANDEK PASIR 10 LEMBAR Rp 3,750,000
3. |RENG BAIA RINGAN 20 BATANG Rp 900,000
4 |BAUT ROOFING 250 BH Rp 250,000
5 |KAWATTALIS KG Rp 100,000
6 |caT TeMBOk 25 KG Rp 450,000
7 |compounp 10 Rp 650,000
8 |pasin a TRUK Rp 1,000,000
9. |SEMEN 10 SAK Rp 700,000
10. |GiPSuM 15 LEMBAR Rp 825,000
11 |skrup Gypsum 2 DUS Rp 110,000
12 |mu 10 Rp 100,000
13. |KABEL1 ROLL Rp 450,000
14 |Bak ROL3 Rp 60,000
15 |Row4a Rp 100,000
16 |PAKU SKG Rp 95,000
17_|SENDOK TEMBOK 4 Rp 60,000
18. [EMBER 108H Rp 150,000
19. |PENGKIS 8H Rp 50,000
20. |UPAH KERIA 17 HARI (1 Tukang 1 Laden) Rp 4,250,000
JUMLAH Rp 15,000,000
Cianjur, 2023
Penerima Bantuan,