PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONE-BONE
Jl. Andi Djemma No.32 Telp. 085298283117, Email : Puskesmasbonebone14@gmail.com Kode Pos 92966

Lembar Ke : 1
Kode No :
Nomor : B/439/ 1971 /PKM-BN

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS BONE-BONE
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah
NANA MARDIANA, SKM
mengadakan perjalanan Dinas
3. a. Pangkat/Golongan a.
b. Jabatan b. Tenaga Kontrak Promkes
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas Survei dan Evaluasi Penerapan Perda KTR di

Sekolah

5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Bone-Bone
b. Tempat Tujuan b. UPT SMPN 3 Bone-Bone, MTSS Al-Falah
Lemahabang, MTSS Muhammadiyah Bone-Bone,
UPT SMPN 4 SATAP Bone-Bone

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (Empat) Hari

b. Tanggal berangkat b. 20 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali c. 23 Juni 2022
8. Pembebanan Anggaran DPA Dinas Kesehatan Kab. Luwu Utara
(BOK UPT Puskesmas Bone-Bone T.A 2022)
a. Unit Kerja/PD a. Puskesmas Bone-Bone
b. Mata Anggaran b. 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
9. Keterangan -

Dikeluarkan di Bone-Bone
pada tanggal 20 Juni 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS BONE-BONE,

MUHARRAM,S.Kep
Pangkat : Penata Muda Tk. I
NIP. : 197911102006041029
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONE-BONE
Jl. Andi Djemma No.32 Telp. 085298283117, Email : Puskesmasbonebone14@gmail.com Kode Pos 92966

Lembar Ke : 1
Kode No :
Nomor : B/439/ 1971 /PKM-BN

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS BONE-BONE
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah
MUHAJIR,SKM / 197406171994031005
mengadakan perjalanan Dinas
3. a. Pangkat/Golongan a. Penata III/c
b. Jabatan b. Pengelola Promkes
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas Survei dan Evaluasi Penerapan Perda KTR di

Sekolah

5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Bone-Bone
b. Tempat Tujuan b. UPT SMPN 3 Bone-Bone, MTSS Al-Falah
Lemahabang, MTSS Muhammadiyah Bone-Bone,
UPT SMPN 4 SATAP Bone-Bone

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (Empat) Hari

b. Tanggal berangkat b. 20 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali c. 23 Juni 2022
8. Pembebanan Anggaran DPA Dinas Kesehatan Kab. Luwu Utara
(BOK UPT Puskesmas Bone-Bone T.A 2022)
a. Unit Kerja/PD a. Puskesmas Bone-Bone
b. Mata Anggaran b. 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
9. Keterangan -

Dikeluarkan di Bone-Bone
pada tanggal 20 Juni 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS BONE-BONE,

MUHARRAM,S.Kep
Pangkat : Penata Muda Tk. I
NIP. : 197911102006041029
 I. Berangkat dari : Puskesmas Bone-Bone
Pada tanggal : 20 Juni 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS BONE-BONE,

MUHARRAM,S.Kep
Pangkat : Penata Muda Tk. I
NIP. : 197911102006041029
II. Tiba di : UPT SMPN 3 Bone-Bone Berangkat dari : UPT SMPN 3 Bone-Bone
Pada Tanggal : 20 Juni 2022 Ke : Puskesmas Bone-Bone
Pada tanggal : 20 Juni 2022
Kepala UPT SMPN 3 Bone-Bone Kepala UPT SMPN 3 Bone-Bone

( ) ( )
NIP. NIP.
III. Tiba di : MTSS Al-Falah Lemahabang Berangkat : MTSS Al-Falah Lemahabang
Pada Tanggal : 21 Juni 2022 Ke : Puskesmas Bone-Bone
Pada tanggal : 21 Juni 2022
Kepala MTSS Al-Falah Lemahabang Kepala MTSS Al-Falah Lemahabang

( ) ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : MTSS Muhammadiyah Bone-Bone Berangkat dari : MTSS Muhammadiyah Bone-Bone
Pada Tanggal : 22 Juni 2022 Ke : Puskesmas Bone-Bone
Pada tanggal : 22 Juni 2022
Kepala MTSS Muhammadiyah Bone-Bone
Kepala MTSS Muhammadiyah Bone-Bone

( )
NIP. ( )
V. Tiba di : UPT SMPN 4 SATAP Bone-Bone NIP.
Berangkat dari : UPT SMPN 4 SATAP Bone-Bone
Pada Tanggal : 23 Juni 2022 Ke : Puskesmas Bone-Bone
Pada tanggal : 23 Juni 2022
Kepala UPT SMPN 4 SATAP Bone-Bone Kepala UPT SMPN 4 SATAP Bone-Bone

( ) ( )
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Puskesmas Bone-Bone Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : 23 Juni 2022 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPT PUSKESMAS BONE-BONE

MUHARRAM,S.Kep
Pangkat : Penata Muda Tk. I
NIP. : 197911102006041029
VII. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan Kealpaannya.