PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONE-BONE
Jl. Andi Djemma No.32 Telp. 085298283117, Email : Puskesmasbonebone14@gmail.com Kode Pos 92966

Nomor : B/439/ /PKM-BN

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Surat Permintaan Uang

Kepada Yth.
PPTK Sub. Kegiatan Promkes dan PM
Di-

Masamba

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan yang bersumber dari dana BOK UPT Puskesmas
Bone-Bone bulan Oktober 2021 dengan ini kami mengajukan permintaan uang Sebesar Rp.
1.365.000,- (Satu Juta Tiga Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah). Sebagaimana Rincian
Terlampir. Demikian Atas Perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Bone-Bone, 18 Oktober 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS BONE-BONE,

MUHARRAM,S.Kep
Pangkat : Penata Muda Tk. I
NIP. : 197911102006041029
Lampiran

RINCIAN PERMINTAAN DANA

No. Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp) Ket.
Transport petugas
a.n Muhajir, dkk
dalam rangka
kegiatan
1 1.02.02.2.03.01.5.1.2.04.01.0003 Rp. 1.365.000,-
Penyuluhan HIV
di Sekolah Pada
Bulan Oktober
2021
TOTAL KEBUTUHAN Rp. 1.365.000,-

KEPALA UPT PUSKESMAS BONE-BONE,

MUHARRAM,S.Kep
Pangkat : Penata Muda Tk. I
NIP. : 197911102006041029