KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PESISIR SELATAN

MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 PESISIR SELATAN
Jl. Raya Pasar Baru – Asam Kumbang Koto Berapak. Telp. (0756)7462093 Kode Pos : 25652
email : mankotoberapak@rocketmail.com

Nomor : /Ma 03.1.3/PP.00.6/02/2021 15 Februari 2021

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pembelajaran Tatap Muka

Yth.
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Sumatera Barat

Padang

Assalamualaikum Wr. Wb,

Berdasarkan ketentuan Surat Keputusan Bersama 4 Menteri Nomor 01/KB/2020, 516
Tahun 2020, HK.03.01/Menkes/ 363/2020 dan 440-882 Tahun 2020 tentang Panduan Kegiatan
Pembelajaran Pada Tahun Pelajaran 2020/2021 di Masa Pandemi Covid-19 beserta
perubahannya, dengan ini Madrasah Aliyah Negeri 1 Pesisir Selatan mengajukan permohonan
izin untuk melaksanakan pembelajaran tatap muka di masa pandemi Covid-19, dengan
pertimbangan:

1. Berdasarkan data Satuan Tugas Penanganan Covid-19 Nasional (https://covid19.go.id/

peta-risiko) Kab/Kota Pesisir Selatan saat ini berada di Zona Kuning;
2. Sudah mendapatkan rekomendasi/izin untuk melakukan pembelajaran tatap muka dari
Pemerintahan Daerah berdasarkan surat Bupati/Walikota Nomor :
420/591/Disdikbud/2020, tanggal 19 Agustus 2020 sebagaimana terlampir.
3. Satuan Pendidikan MAN 1 Pesisir Selatan sudah mengisi semua daftar periksa di laman
EMIS dengan benar dan lengkap disertai dengan dokumen/data dukungnya;
4. Satuan Pendidikan MAN 1 Pesisir Selatan siap melaksanakan pembelajaran tatap muka
dengan menerapkan protokol kesehatan yang sudah ditentukan.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas izin
in dan rekomendasi Bapak kami haturkan terima kasih.

KEPALA

MARDANI, S. Pd
NIP. 196512311985031020

Tembusan,
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab/Kota Pesisir Selatan