KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT = Jalan dr. T. Mansur No. 66 Kampus USU Medan 20154 Telepon/Fax : 061-8218928 Laman :www.usu.ac.id E-mail : rs.usu@usu.ac.id KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA NOMOR :4ll /UNS5.4.1.1.1/SK/TPM/2022 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Menimbang Mengingat Boh Bahwa dengan ditetapkannya Peraturan Rektor Universitas Sumatera Utara Nomor 07 tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Universitas Sumatera Utara, maka perlu mengatur kembali pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara; Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara; . Undang-Undang: a. Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional; b. Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; c. Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; d. Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi; Peraturan Pemerintah: a. Nomor 48 Tahun 1957 tentang Berdirinya USU; b. Nomor 16 Tahun 2014 tentang Statuta USU; c. Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan; - Peraturan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Menteri Kesehatan Nomor: 2/V/PB/2013 dan Nomor 38 Tahun 2013 tentang Rumah Sakit Perguruan Tinggi Negeri; . Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Medan Nomor: 442/422.40/X/2015 tentang Pemberian Izin Operasional ‘Tetap Rumah Sakit USU; Keputusan Rektor USU: a. Nomor: 410/UNS.1.R/SK/SDM/2016 tentang Perubahan atas Keputusan Rektor Universitas Sumatera Utara Nomor: 1009/UNS.1.R/SK/SDM/2015 tentang Penetapan Struktur Organisasi pada Rumah Sakit USU; b. Nomor: 1492/UNS.1.R/SK/SDM/2021 tentang Pengangkatan Direksi pada Rumah Sakit Pendidikan Universitas Sumatera Utara Periode 2021-2026;KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, Menetapkan Kesatu Kedua Ketiga RISET, DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT re Jalan dr. T. Mansur No. 66 Kampus USU Medan 20154 Telepon/Fax : 061-8218928 Laman :www.usu.ac.id E-mail :rs.usu@usu.ac.id MEMUTUSKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS. SUMATERA UTARA TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA. Mencabut dan menyatakan tidak berlaku lagi Keputusan Direktur Utama Nomor: 05/UNS.4.1.1.1/SK/TPM/2019 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara; : Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di lingkungan Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara; : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Medan = 3.1 JAN 2022LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA NOMOR: Z{\ /UNS.4.1.1.1/SK/TPM/2022 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA, BABI PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan | Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara adalah administrasi umum, Ruang _lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan instansi, singkatan dan akronim serta kearsipan. Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara sebagai. salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan Jambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah. Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara sebagai acuandalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas ‘Sumatera Utara B. MAKSUD DAN TUJUAN a, Maksud Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Universitas Sumatera Utaradimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara. b. Tujuan Pedoman Umum ‘Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara. bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna 1G dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara, SASARAN a. Tereapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara; b. Terwujudnya Keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum; c. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis; 4d. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara yang efisien dan efektif; ASAS 1, Asas Daya Guna dan Hasil Guna. Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas. 2. Asas Pembakuan Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan, termasukjenis, penyusun naskah,dan tatacara penyelenggaraannya. 3. Asas Pertanggungjawaban Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan. 4. Azas Keterkaitan Kegiatan penyelenggaraan tatanaskahterkaitdengankegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum Iainnya. 5. Azas Kecepatan dan Ketepatan Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi unit kerja atau satuan organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian, cara penarikan berkas yang sudah tidak dipakai/ tidak berlaku lagi dan cara pendistribusian, 6. Asas Keamanan Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan, Klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, penarikan berkas sudah tidak dipakai/berlaku lagi dan distribus,E. RUANG LINGKUP Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, ukuran dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah. PENGERTIAN UMUM J. Naskah Dinas adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Ul gkungan Rumah Sakit ersitas Sumatera Utara. 2, Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan jet . format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam kedinasan. 3. Administrasi. Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi_ yang meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan instansi, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran. 4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara, secara vertikal dan horisontal. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara. 6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional, termasuk tata letak, ukuran tulisan, jenis tulisan dan penggunaan lambang, Jogo, dan stempel. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya yang terlebih dahulu harus diparaf oleh pejabat yang berwenang, 8 Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah 3berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan. 9, Logo adalah tanda pengenal instansi atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.BAB II TATA NASKAH A. JENIS Naskah di lingkungan Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara terdiri dari dua jenis, yaitu : 1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum_ berupa regulasi antara lain a. Keputusan Direktur; Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu. kebijakan dalam rangka _ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : _ penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap. b. Instruksi Direktur; Instruksi adalah naskah yang = memuat arahan atau _perintah tentang pelaksanaan kebijakan. c. Surat Edaran Direktur; Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak. 4. Standar Prosedur Operasional; Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif’ tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja ©. Perjanjian. Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. 2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat antara lain a. Surat Dinas; Surat Dinas merupakan na ah dinas yang berisi hal penting berkenaan dengan administrasi pemerintahan. b. Surat Keterangan; Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan, c. Surat Perintah;Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan, 4. Surat Pengantar; Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang atau naskah, e. Surat Kuasa; Surat Kuasa adalah suratdinas yang berisi pemberian wewenang dari pemberi kuasa kepada penerima kuasa untuk bertindak atau melakukan sesuatu untuk dan tas nama pemberi kuasa. Memo; Memo adalah naskah dinas yang bersifat internal, berisi catatan singkat tentang pokok persoalan kedinasan dari atasan kepada bawahan. £ Surat Undangan; Surat undangan merupakan naskah dinas yang berisi pemberitahuan kepada pejabat atau seserang untuk menghadiri suatu acara pada waktu dan tempat yang telah ditentukan, g. Surat Panggilan; Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan ‘mengenai sesuatu permasalahan/persoalan. h, Pengumuman; Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan_ pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara i, Surat Pernyataan Surat pernyataan merupakan naskah dinas yang menyatakan kebenaran suatu hal disertai pertanggungjawaban atas pernyataan tersebut. jj. Surat tugas; Surat tugas merupakan nasakah dinas yang berisi penugasan dari pejabat yang berwenang kepada seseorang untuk melaksanakan suatu kegiatan. Surat tugas dapat berbentuk lembaran surat atau kolom. k. Nota dinas; Nota dinas merupakan naskah dinas yang bersifat internal dari atasan kepada bawahan atau dari bawahan kepada atasan lansung atau yang setingkat, berisikan catatan atau pesan singkat tentang suatu pokok persoalan kedinasan. 1. Laporan; Laporanadalah naskah dinas yangberisiinformasimengenai pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuatdan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas. m, Lembar Disposisi;Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah, Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran % fol n, Berita Acara; Berita acara merupakan naskah dinas yang berisi laporan tentang suatu kejadian atau peristiwa mengenai waktu kejadian, tempat kejadian, keterangan, dan hal lain yang berhubungan dengan kejadian atau peristiwa tersebut. Berita acara serah terima merupakan naskah dinas yang berisi penyerahan secara fisik hasil pekerjaan atau asset. ©. Daftar Hadir; Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang pada suatu kegiatan atau acara tertentu. p. Sertifikat Pelatihan; Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan. 4. Notulen rapat Notulen rapat merupakan bentuk uraian yang memuat hasil pembahasan dan/atau segala sesuatu yang disampaikan dalam suatu rapat. BENTUK . Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi. a, Keputusan Direktur Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut : a) Naskah keputusan direktur diketik dengan jenis huruf Bookman Old Style, dengan huruf 12, 1 spasi, diatas kertas F4 berat 70 gram. b) Bagian keputusan terdiri atas : ~ Kepala; - Judul; - Pembukaan; ~ Batang tubuh atau isi; dan ~ Penutup ©) Kepala keputusan terdiri atas ~ Kepala naskah dinas; - Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan huruf kapital secara simetris; - Kata nomor dan tahun ditulis dengan huruf capital secara simetris; dan ~ Kata rentang ditulis dengan huruf capital simetris, 4) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital secara simetris ©) Pembukaan keputusan terditi atas : - Nama jabatan pejabat yang menetapakan keputusan; 78) hy - Konsideran berisi latar belakang diawali dengan kata menimbang, dan dasar hukum diawali dengan kata mengingat; dan - Diktum terdiri atas kata memutuskan dan menetapkan. Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan, konsiderans, dan dictum dibuat dengan menggunakan tata cara sebagimana pembuatan nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan, konsiderans, dan dictum pada peraturan, Batang tubuh atau isi keputusan memuat materi pokok yang ditetapkan dalam keputusan Penutup keputusan terdiri atas : = Tempat dan tanggal ditetapkannya keputusan ditulis di sebelah kanan bawah, di bawah baris akhir isi keputusan; = Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis dengan huruf capital, sejajar dengan kata diterapkan, dan diakhiri dengan tanda baca koma; = Tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat; = Cap jabatan atau cap dinas dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi kiri tanda tangan; ~ Nama lengkap pejabat yang menetapkan keputusan ditulis dengan huruf capital dan sejajar dengan nama jabatan tanpa mencantumkan gelar; dan ~ Singkatan NIP ditulis di bawah dan sejajar dengan nama pejabat yang menandatangani, menggunakan huruf kapital tanpa diakhiri dengan tanda baca titik dan diikuti dengan nomor induk pegawai tanpa jarak. Lampiran menggunakan tata cara pembentukan dan format lampiran peraturanContoh Format Keputusan Direktur KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKONOLOGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA. RUMAH SAKIT ce = Jalan dr. T. Mansur No. 66 Kampus USU Medan & 20154 161-8218928 u@usu. Telepon/Fax Laman KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA NOMOR : /UNS.4.1.1/SK/TPM/2022 TENTANG DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Menimbang :a. bahwa. b. bahwa. Mengingat a 2.. Dst. MEMUTUSKAN : Menetapkan —_; KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA TENTANG, KESATU. Been} KEDUA 2 KETIGA c KE (dst) Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di. Pada tanggal... DIREKTUR UTAMA, Tanda tangan dan cap jabatan NAMA DIREKTUR UTAMAKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara berupa : 1 2: 3 Pedoman a. Pedoman Pengorganisasian b. Pedoman Pelayanan Panduan Kebijakan. Bentuk dan susunan pedoman adalah sebagai berikut: y 2) Sampul/ cover Pada sampul/ cover pedoman memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf Kapital, seluruh pedoman harus dibuat SK pemberlakuannya dengan ditanda tangani oleh direktur utama, tanggal pemberlakuan, kata pengantar, daftar isi dan jumlah halaman pedoman. Contoh cover mengikuti cover di buku tata naskah ini. Isi Pedoman Pelayanan. Naskah pedoman pelayanan diketik dengan jenis huruf Bookman Old Style, dengan huruf 12, 1,5 spasi, diatas kertas F4 berat 70 gram, dengan susunan sebagai berikut COVER DAFTAR IST SK PEMBERLAKUAN DIREKTUR RS TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang B. Tujuan Pedoman C. Ruang Lingkup Pelayanan D. Batasan Operasional E, Landasan Hukum BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kulaifikasi Sumber DAya Manusia B._ Distribusi Ketenagaan CC. Pengaturan Jaga BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang B. Standar Fasilitas BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN BAB V. LOGISTIK, BAB VI. KESELAMATAN PASIEN BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP 103) _Isi Pedoman Pengorganisasian terdiri dari : COVER DAFTAR ISI SK PEMBERLAKUAN DIREKTUR RS TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran Umum RS BAB III Visi,Misi,Falsafah, Nilai,Tujuan RS BAB IV Struktur Organisasi RS BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan BAB VII Tata Hubungan Kerja BAB VIII Pola Ketenagaan_ BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan/ Rapat BAB X I Pelaporan 1. Laporan harian 2. Laporan Bulanan 3. Laporan tahunan 4) — Isi Panduan terdiri dari : 1. Defenisi 2. Ruang Lingkup 3. Kebijakan 4. Tata Laksana 5. Dokumentasi b, Instruksi Direktur Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut : a) Naskah instruksi direktur diketik dengan jenis huruf Bookman Old Style, dengan huruf 12, spasi 1, di atas kertas F4, berat 70gram. b) Bagian instruksi terdiri atas - Kepala; - Dasar hukum atau latar belakang; ~ Batang tubuh atau isi; dan - Penutup ©) Kepala instruksi terdiri atas = - Kepala naskah dinas; - Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan huruf kapital secara simetris; W4d) - Kata nomor dan tahun ditulis dengan huruf kapital secara simetris; - Kata tentang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; - Judul instruksi ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan = Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan diakhiri dengan tanda baca koma. Dasar hukum atau latar belakang memuat ketentuan atau alas an perlunya ditetapkan instruksi. Batang tubuh atau isi instruksi memuat nama pejabat yang diberi instruksi dan materi pokok yang diatur dalam instruksi. Penutup instruksi terdiri atas: ~ Tempat dan tanggal dikeluarkannya i bawah, di bawah baris akhir isi instruksi; truksi ditulis di sebelah kanan = Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf kapital, sejajar dengan kata dikeluarkan, dan diakhiri dengan tanda baca koma; - Tanda tangan pejabat yang mengeluarkan instruksi dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat; ~ Cap jabatan atau cap dinas dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi kiri tanda tangan; ~ Nama lengkap pejabat yang mengeluarkan instruksi ditulis dengan huruf kapital dan sejajar dengan nama jabatan tanpa mencantumkan gelar; dan - Singkatan N/P ditulis di bawah dan sejajar dengan nama pejabat yang menandatangani dan diikuti dengan nomor tanpa jarak. 12Contoh Format Instruksi Direktur Utama, KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKONOLOGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA \ RUMAH SAKIT eS = Jalan dr. T. Mansur No. 66 Kampus USU Medan eS 20154 ‘Telepon/Fax : 061-8218928 Laman : www.usu.ac.id E-mail : rs.usu@usu.ac.id INSTRUKSI DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA NOMOR... TENTANG DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Dalam rangka. .., dengan ini memberikan instruksi kepada : eepe Untuk : KESATU baesseed KEDUA ders KETIGA 5 KE (dst) Instruksi Direktur Utama Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan. Dikeluarkan di... Pada tanggal. DIREKTUR UTAMA, ‘Tanda tangan dan cap jabatan NAMA DIREKTUR UTAMA NIP 13e Surat Edaran Bentuk dan susunan naskah Surat Edaran Direktur adalah sebagai berikut : a) Naskah surat edaran diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran huruf 12, diatas kertas F4, berat 70 gram. b) Surat edaran terdiri atas : - Kepala; - Pembuka; - Isis - Penutup; dan - Tembusan jika diperlukan cc) Kepala surat edaran menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala naskah dinas. d) Pembuka surat edaran terdiri atas: ~ Frasa surat edaran, yang ditulis dengan huruf kapital di bawah kepala naskah dinas secara simetris; - Kata nomor ditulis dengan huruf kapital sejajar dengan frasa surat edaran; - Kata tentang ditulis dengan huruf kapital di bawah nomor dan simetris dengan frasa surat edaran; dan = Alamat tujuan surat edaran, yang didahului singkatan Yth., ditulis di bawah sebelah kiri kata fentang, diikuti nama jabatan dan alamat yang dituju tanpa didahului kata depan di pada nama tempat tujuan. e) Isi surat edaran, yang awal kalimatnya ditulis di bawah dan sejajar dengan alamat tujuan surat, terdiri atas : - Pendahuluan berisi landasan hukum pembuatan surat edaran; - Isi pokok memuat materi pokok surat edaran; dan ~ Kalimat penutup berisi perintah pelaksanaan surat edaran. f) Penutup surat edaran terdiri atas : - Tanggal surat edaran ditulis di sebelah kanan bawah, di bawah baris akhir isi surat edaran, tanpa didahului nama tempat pembuatan; ~ Nama jabatan pejabat yang menandatangani surat edaran ditulis di bawah dan sejajar dengan tanggal surat edaran dan menggunakan huruf kapital pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung, dan diakhiri tanda baca koma; ~ Tanda tangan pejabat yang menandatangani surat edaran dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat; - Cap jabatan atau cap dinas dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi kiri tanda tangan pejabat; ~ Nama pejabat yang menandatangani surat edaran ditulis di bawah, sejajar dengan nama jabatan, dan menggunakan huruf kapital pada setiap awal kata tanpa diapit dengan tanda kurung dan tanpa garis bawah; dan - Singkatan NIP ditulis di bawah dan sejajar dengan nama pejabat yang menandatangani serta menggunakan huruf kapital tanpa diakhiri dengan titik dan 4diikuti dengan nomor tanpa jarak. g) Apabila ada tembusan pada surat edaran = Kata fembusan ditulis dengan menggunakan huruf kapital pada awal kata tanpa garis bawah diikuti tanda baca titik dua sejajar dengan pembuka surat dan sebaris dengan nama pejabat yang menandatangani surat edaran; - Pihak yang diberi tembusan ditulis di bawah kata tembusan,dan apabila yang diberi tembusan lebih dari satu diberi nomor urut dengan angka sejajar dengan kata tembusan; dan = Pihak yang diberi tembusan tidak didahului singkatan Yth atau diikuti frasa sebagai laporan. Contoh Format Surat Edaran KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKONOLOGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA. \ RUMAH SAKIT eS = Jalan dr. T. Mansur No. 66 Kampus USU Medan. e 20154 Telepon/Fax : 061-8218928 Laman : w E-mail : rs.usu@usu.ac.id SURAT EDARAN NOMOR.seoses TENTANG dst Dasar (pembuatan surat edaran). Isi surat edaran, tanggal Nama Jabatan, Tanda tangan Tembusan Nama Pejabat Lewes NIP 2. 3._Dst...(jika ada) 15a. Standar Prosedur Operasional Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut : a) b) Naskah Standar Prosedur Operasional diketik dengan jenis huruf Times New Roman dengan ukuran 12, spasi 1, diatas kertas F4, berat 70 gram. Kepala Kepala sebelah kiri memuat - Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara ~ Tulisan Standar Prosedur Operasional ditulis dengan huruf kapital dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara, dengan memakai jenis tulisan Times New Roman ukuran 12, cetak tebal (bold) Kepala sebelah Kanan memuat : ~ Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital, jenis tulisan Times New Roman, ukuran 12, dan dicetak tebal (bold). - Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris dibawah judul - Penomoran dokumen mengacu pada nama instalasi dan unit Kerja di lingkungan RS USU dengan kode perihal Sistem Jaminan Mutu Internal (SIM). Contoh $PO dari IGD : QVUN.S4.1.1.1/SIMIGD/2022 > No. Urut SPO > Kode Direktur Utama’ > Surat Jaminan Mutu L |, Kode Unit / Instalasi ——* Tahun - Nomor revisi; di isi dengan angka 2 digit cth (00) setelah revisi pertama ditulis dengan (01), dst. - Halaman; diberi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SPO tersebut, misalnya halaman pertama :1/5, halaman kedua 2/5. halaman terakhir 5/5. - Tanggal Tert tanggal berlakunya dokumen dan dicantumkan dibawah nomor dokumen, - Tanda Tangan.Nama Jelas dan NIP; dibubuhi tanda tangan Direktur, nama jelas dan NIP pejabat yang menetapkan standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman. Batang Tubuh Batang tubuh ditulis dengan huruf kapital, jenis tulisan Times New Roman, ukuran 12 dan tulisan dicetak dengan huruf tebal (bold) dan substansinya (isi) ditulis dengan Times New Roman ukuran 12 dengan huruf biasa (tidak bold). 16Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas : 1, Pengert Berisi penjelasan dan atau defenisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian. 2. Tujuan; Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik, kata kunci: “ sebagai acuan penerapan langkah untuk a 3. Kebijakan; Berisi kebijakan Direktur/ Pimpinan RS yang menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut, dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/ keputusan dari kebijakan terkait. 4. Prosedur; Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. 3. Unit terkait; Berisi unit yang terkait dan prosedur terkait dalam proses kerja tersebut, Contoh Format Standar Prosedur Operasional RUMAH SAKIT UNIVERSITAS see STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL. PENERIMAAN PASIEN BARU DI RUANG RAWAT INAP ‘a NO. DOKUME NO. REVISI: HAL: Wi TGL TERBIT : Ditetapkan rete Direktur Utama ‘NIP. PENGERTIAN TUSUAN KEBIJAKAN PROSEDUR. UNIT TERKAIT _Tata Cara Penyusunan = SPO disusun dengan menggunakan format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik Spesialistik Nomor YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001 perihal bentuk SPO. = Penyusunan SPO dapat dikelola oleh Tata Usaha dengan mekanisme sebagai berikut 1. Unit kerja menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait 2. SPO yang telah disusun oleh unit kerja disampaikan ke Tata Usaha Tata Cara Pendistribusian 1, Distribusi adalah kegiatan atau usaha untuk menyampaikan SPO kepada unit kerja dan atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tata Usaha. 2. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima 3. Distribusi SPO bisa hanya unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja, hal tersebut tergantung jenis SPO tersebut, bila SPO merupakan acuan untuk melakukan kegiatan disemua unit kerja maka SPO didistribusikan ke semua unit kerja namun bila ‘SPO tersebut hanya untuk unit kerja tertentu tersebut dan unit terkait yang tertulis di SPO tersebut. 4, Tata Usaha juga dapat mendistribusikan secara manual dengan cara mengcopy seluruh SPO untuk tiap unit kerja dan meng- CONTROL COPY terlebih dahulu seluruh SPO untuk selanjutnya dimasukkan kedalam Clear Holder dengan membuat identitas SPO pada halaman pertama clear holder tersebut dan menyerahkan kepada Kepala Unit Kerja yang bersangkutan dengan membuat serah terima dan ditandatangani oleh kedua belah pihak. ‘Tata Cara Penarikan 1. Penarikan SPO yang telah habis masa berlaku atau sudah kadaluarsa (lebih dari 3 tahun) untuk direvisi 2. Penarikan SPO juga dapat dilakukan jika SPO sudah tidak dipergunakan lagi (karena ada evaluasi) 3. Penarikan SPO juga harus memakai berita acara penarikan SPO dengan ditandatangani oleh kepala unit kerja dan Tata Usaha. Tata cara Penyimpanan 1. penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan 2. SPO asli agar disimpan di bagian Tata Usaha RS USU, pengarsipan asli harus rapi, sesu metode pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan, 183. SPO fotocopy dan sudah di cap CONTROL COPY harus ada disimpan disetiap unit kerja dimana SPO tersebut dipergunakan, Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena revisi atau hal lain maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut kebagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja, Tata Usaha memusnahkan fotocopy SPO yang tidak berlaku lagi tersebut, namun untuk SPO yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan selama 5 Tahun. 4, SPO unit kerja harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana. Tata cara evaluasi dan revisi 1, Evaluasi SPO dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali 2. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh kepala unit kerja 3. Hasil evaluasi : SPO masih dapat digunakan atau SPO yang harus diperbaiki/ direvisi, perbaikan/ revisi bisa SPO sebagian atau seluruhnya. 4, Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila : * Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada © Adanya perkembangan IPTEK. © Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru © Adanya perubahan fasilitas 5. Pergantian Direktur/ pimpinan RS, bila SPO memang masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu revisi ¢. Surat Perjanjian Tata cara pembuatan surat perjanjian sebagai berikut a) Naskah surat pejanjian diketik dengan jenis huruf Times New Roman dengan ukuran huruf 12. b) Bagian-bagian surat perjanjian terdiri atas : - Kepala surat perja - Batang tubuh atau isi; dan - Penutup ©) Kepala surat perjanjian terdiri atas : - Lambang Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara diletakkan secara simetris di sebelah kanan atau kiri atas disesuaikan dengan peneybutan nama instansi; - Nama instansi yang melakukan perjanjian ditulis dengan huruf kapital diletakkan di bawah lambing Negara atau lambing kementerian secara simetris; + Judul perjanjian ditulis dengan huruf kapital diletakkan di bawah nama simetris; 19- Kata nomor dari para pihak ditulis dengan huruf kapital di bawah judul perjanjian secara simetris. 4) Batang tubuh atau isi surat perjanjian memuat materi perjanjian kerja sama atau kesepakatan bersama yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal; dan ) Penutup surat perjanjian berisi nama dan tanda tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi, jika dipandang perlu, serta dibubuhi materai sesuai dengan peraturan perundang-undangan.Contoh Format Surat Perjanjian , Lambang instansi Jain menjadi 1) pihak dalam PERJANJIAN KERIA SAMA. ANTARA DAN TENTANG NOMOR... NOMOR..... Pada hari ini,...ctanggal.ceeeey —DUlaM.......oy —tahun,........bertempat di,......bertanda tangan di bawah ini 1, (nama pejabat) — : (nama pejabat), dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara/nama unit utama, berkedudukan di (alamat kantor), selanjutnya disebut sebagai (PIHAK KESATU/sebutan lain yang relevan). 2. (nama pejabat) —_: (nama pejabat), dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara/nama unit utama, berkedudukan di (alamat kantor), selanjutnya disebut sebagai (PIHAK KEDUA/sebutan lain yang relevan) Selanjutnya, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut bahwa..... Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam bidang.............yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut. Pasal 1 TUJUAN KERJA SAMA Pasal 2 RUANG LINGKUP KERJA SAMA Pasal 3 PELAKSANAAN KEGIATAN, Pasal ... PEMBIAYAAN 21Pasal ..... PENYELESAIAN PERSELISIHAN Pasal... LAIN-LAIN (1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau keadaan memaksa (force majeure), dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak. (2) Yang termasuk keadaan memaksa (force majeure) (3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Pasa... PENUTUP ‘Nama Instansi Nama instansi Nama Jabatan, Nama Jabatan, ‘Tanda tangan dan cap jabatan/dinas ‘Tanda tangan dan cap jabatan/dinas Nama Pejabat ‘Nama Pejabat 222, Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat antara lain a, Surat Dinas; Tata cara pembuatan surat dinas sebagai berikut : a) Naskah surat dinas diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran huruf 12, diatas kertas F4, berat 70 gram. b) Bagian surat dinas terdiri atas: Kepala; Pembukaa; Isis Penutup; dan Tembusan jika diperlukan, ©) Kepala surat dinas menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala naskah dinas. d) Pembuka surat dinas terdiri atas: fh; Nomor surat dinas: - Berisikan nomor urut, kode surat, dan tahun pembuatan surat; - Kata nomor ditulis di sebelah kiri di bawah garis kepala surat dinas; dan = Nomor urut surat tidak dikombinasikan dengan huruf, Lampiran surat dinas ~ Kata lampiran ditulis di bawah kata nomor dan menyebutkan jumlah lampiran; - Jumlah lampiran yang dapat ditulis dengan satu atau dua kata ditulis dengan hhuruf dan diawali dengan huruf kapital, tidak didahului atau diikuti angka, sedangkan yang tiga kata atau lebih ditulis dengan menggunakan angka; dan - Kata lampiran tidak ditulis apabila tidak ada yang dilampirkan, Hal surat dinas: - Berisikan inti keseluruhan isi surat dinas ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal kata tanpa diakhiri tanda baca; dan - Kata hal ditulis di bawah kata lampiran dan apabila tidak ada yang dilampirkan, kata hal ditulis di bawah kata nomor. ‘Tanggal surat dinas: - Ditulis di sebelah kanan sebaris dengan nomor surat; dan. = Tanggal surat dinas tidak disertai nama tempat pembuatan surat ‘Alamat tujuan surat dinas: - Penulisan alamat tujuan surat didahului frasa pang terhormat disingkat Yth., diikuti dengan pencantuman nama jabatan atau nama orang yang dituju; = Singkatan Yth, ditulis di bawah kata hal; - Nama tempat pada alamat yang dituju tidak didahului kata depan di; ~ Isi surat dinas terdiri atas: a. Pendahuluan surat dinas meruppakan kalimat pembuka isi surat dinas, 23ditulis singkat dan jelas; b, Awal kalimat pembuka surat dinas ditulis di bawah dan sejajar dengan alamat tujuan surat; dan ¢. Isi pokok surat dinas berisi uraian dari inti surat dinas. d. Kalimat penutup berisi kalimat yang mengakhiri isi surat dinas. - Penutup surat dinas terdiri atas: Nama jabatan penanda tangan surat dinas yang ditulis di bagian kanan bawah dengan huruf kapital pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung, dan diakhiri tanda baca koma; Nama pejabat yang menandatangani surat dinas ditulis di bawah sejajar dengan nama jabatan, dan menggunakan huruf kapital pada setiap awal kata tanpa diapit dengan tanda kurung dan tanpa garis bawah; Tanda tangan dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat; . Singkatan NIP ditulis di bawah dan sejajar dengan nama pejabat yang menandatangani serta menggunakan huruf kapital tanpa diakhiri dengan titik dan diikuti dengan nomor tanpa jarak; Cap dinas atau cap jabatan dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi kiri tanda tangan pejabat; dan Apabila ada tembusan, dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana pembuatan tembusan pada surat edaran. 24Contoh Format Surat Dinas KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKONOLOGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA. RUMAH SAKIT Jalan dr. T. Mansur No. 66 Kampus USU Medan e 20154 Telepon/Fax : 061-8218928 mail Lamat Nomor tanggal ‘Lampiran Hal Yth. Nama Jabatan, Tanda tangan dan cap dinas ‘Tembusan: Nama Pejabat NIP 2. 3. Dst... Gika ada)b. Surat Keterangan; Tata cara pembuatan surat keterangan sebagai berikut: a) b) °) 4d) 8) ‘Naskah surat keterangan diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran huruf 12, diatas kertas F4, berat 70 gram. Bagian-bagian surat keterangan terdiri atas: - Kepala surat; = Pembuka surat; - Isi surat; dan ~ Penutup surat, Kepala surat keterangan menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala naskah dinas. Pembuka surat keterangan terdiri atas: - Frasa surat keterangan ditulis dengan huruf kapital di bawah kepala surat secara simetris; dan = Nomor ditulis di bawah dan sejajar dengan frasa surat keterangan, diawali dengan huruf kapital, Isi surat keterangan terdiri atas: ~ Frasa yang bertanda tangan di bawah ini: - Kata nama, NIP, pangkat dan golongan, serta jabatan yang _memberikan keterangan; - Frasa dengan ini menerangkan bahwa; - Kata nama, NIP, pangkat dan golongan, serta jabatan yang diterangkan; dan ~ Isi keterangan. Awal kalimat isi surat keterangan ditulis di sebelah kiri di bawah frasa surat keterangan diawali dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma, Penutup surat keterangan dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana pembuatan penutup pada surat edaran, 26Contoh Format Surat Keterangan KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKONOLOGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT eS — Jalan dr. T. Mansur No. 66 Kampus USU Medan. e 20154 ‘Telepon/Fax : 061-8218928 SURAT KETERANGAN Nomor. ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : NIP Pangkat dan golongan Jabatan : dengan ini menerangkan bahwa, Nama a NIP Pangkat dan golongan Jabatan Tanggal Nama Jabatan, Tanda tangan dan cap dinas ‘Tembusan: Nama Pejabat 1. NIP 2. 3. Dst (Jika ada)c. Surat Perintah. Tata cara pembuatan surat perintah sebagai berikut: a) b) c) 4d) °) ) Naskah surat perintah diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran huruf 12, diatas kertas F4, berat 70 gram. Bagian-bagian surat perintah terdiri atas: = Kepata surat; ~ Batang tubuh; dan + kaki, Kepala surat Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara, Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin, Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah. Batang Tubuh Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan, Kaki, bagian kaki terdiri atas. = tempat dan tanggal surat perintah; - jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma; - paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat disebelah kiri nama jabatan penanda tangan; - tanda tangan pejabat yang memerintahkan; - nama lengkap pejabat yang menandatangani surat; dan = stempel. Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut. - Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan. ~ Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa_berlakunya berakhir.Contoh Format Surat Perintah KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKONOLOGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA \ RUMAH SAKIT eS = Jalan dr. T. Mansur No. 66 Kampus USU Medan e& 20154 Telepon/Fax : 061-8218928 Laman : www.usu.ac.id E-mail : rs,usu@usu.ac.id SURAT PERINTAH Nomor, ‘Nama (yang memberi perintah) NIP. Pangkat dan golongan Jabatan MEMERINTAHKAN Kepada : Nama NIP Pangkat dan golongan Jabatan Maksud untuk. (is Ditetapkan di Pada tanggal Nama Jabatan, Tanda tangan dan cap dinas ‘Tembusan: Nama Pejabat 1 NIP 3. Dst (Jika ada)Surat Pengantar. Tata cara pembuatan surat pengantar sebagai berikut: a) Nasakah surat pengantar diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran huruf 12, diatas kertas F4, berat 70 gram. b) Bagian-bagian surat pengantar terdiri atas: ©) Kepala surat dibuat menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala naskah dinas. 4) Pembuka surat pengantar yang berbentuk lembaran surat dibuat dengan ‘menggunakan tata cara sebagaimana pembuatan pembuka pada surat dinas. @) Pembuka surat pengantar yang berbentuk kolom terdiri atas: £)_Isi surat pengantar yang berbentuk lembaran surat dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana pembuatan isi pada surat dinas; g) Isi surat pengantar yang berbentuk kolom terdiri atas nomor urut, isi surat/barang, jumlah, dan keterangan, ditulis di bawah tujuan surat dan sejajar dengan singkatan Yth; h) Penutup surat pengantar yang berbentuk lembaran surat dibuat dengan ‘menggunakan tata cara sebagaimana pembuatan tembusan pada surat dinas; dan i) Apabila ada tembusan, dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana pembuatan tembusan pada surat edaran 30Contoh Format Surat Pengantar yang berbentuk Lembaran Surat KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA { RUMAH SAKIT Nomor : tanggal Lampiran Hal Nama Jabatan, Tanda tangan dan cap dinas ‘Tembusan: Nama Pejabat NIP 2a sas 3. Dst (Jika ada) 4, 31Contoh Format Surat Pengantar yang berbentuk Lembaran Kolom KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT Jalan dr. T. Mansur No. 66 Kampus USU Medan eS SURAT PENGANTAR Nomor seesese Yth. No. Isi Surat/Barang Jumlah Keterangan ! Nama Jabatan, Tanda tangan dan cap dinas Tembusan: ‘Nama Pejabat . “ NIPSurat Kuasa Tata cara pembuatan surat kuasa sebagai berikut : a) b) °) 4 °) Bagian-bagian surat kuasa biasa terdiri atas: - Kepala; - Pembuka; ~ Isijdan ~ Penutup. Kepala surat kuasa dibuat dengan menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala naskah dinas. Pembuka suarat kuasa terdiri atas: - Frasa surat kuasa ditulis dengan huruf kapital di bawah kepala surat secara, simetris; dan - Kata nomor ditulis di bawah dan sejajar dengan frasa surat kuasa, diawali dengan huruf kapital, Isi surat kuasa terdiri atas: - Frasa yang bertanda tangan di bawah ditulis di sebelah kiri di bawah kata rnomor, diawali dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma; - Nama pemberi kuasa didahului kata nama yang ditulis di bawah dan sejajar dengan awal frasa yang bertanda tangan di bawah ini; - Jabatan pemberi kuasa didahului dengan kata jabatan, lis di bawah dan sejajar dengan kata nama; - Frasa dengan ini memberi kuasa kepada ditulis di bawah dan sejajar dengan kata jabatan; ~ Nama penerima kuasa didahului kata nama ditulis di bawah dan sejajar dengan awal frasa dengan ini memberi kuasa kepada; + Jabatan penerima kuasa didahului dengan kata jabatan ditulis sejajar dengan nama; dan - Rincian kewenangan yang diberikan kepada penerima kuasa ditulis di bawah nama jabatan penerima kuasa dan sejajar dengan kata jabatan, Penutup surat kuasa terdiri atas: ~ Tanggal surat kuasa ditulis di sebelahh kanan bawah, di bawah baris akhir isi surat kuasa tanpa didahului nama tempat pemberian surat kuasa; - Frasa pemberi kuasa ditulis di bawah dan sejajar dengan tanggal, menggunakan huruf kapital pada setiap awal kata; - Nama pemebri kuasa ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal kata, dibawah dan sejajar dengan frasa pemberi kuasa, tanpa diapit tanda kurung dan tanpa garis bawah; - NIP pemberi kuasa, apabila pemebri kuasa adalah pejabat selain menteri, ditulis dengan huruf kapital, di bawah dan sejajar dengan nama pemberi kuasa, tanpa diakhhiri dengan titik, dan diikuti dengan nomor tanpa jarak; - Materai diletakkan di antara frasa pemberi kuasa dan nama pemberi kuasa; 33Tanda tangan pemberi kuasa dibubuhkan di atas materai; Cap dinas atau cap jabatan dibubuhkan dengan menyentuh bagian materai dan tanda tangan pemberi kuasa; Frasa penerima kuasa ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal kata, sejajar dengan kata jabatan dan sebaris dengan frasa pemberi kuasa; Nama penerima kuasa tanpa diapit tanda kurung dan tanpa garis bawah, ditulis sejajar dengan frasa penerima kuasa, dan sebaris dengan nama pemebri kuasa; Frasa penerima kuasa ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal kata, sejajar dengan kata jabatan dan sebaris dengan frasa pemberi kuasa; Nama penerima kuasa tanpa diapit tanda kurung dan tanpa garis bawah, ditulis sejajar dengan frasa penerima kuasa, dan sebaris dengan nama pemebri kuasa; NIP penerima kuasa apabila ada, ditulis dengan huruf kapital, di bawah dan sejajar dengan nama penerima kuasa, tanpa diakhiri dengan titik, dan diikuti dengan nomor tanpa jarak; dan Tanda tangan penerima kuasa dibubuhkan di antara frasa penerima kuasa dan nama penerima kuasa. 34Contoh Format Surat Kuasa KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT Jalan dr. T. Mansur No. 66 Kampus USU Medan e 20154 e Telepon/Fax : 061-8218928 rs.usu@usu.ac.id SURAT KUASA Nomor.... Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama ‘ Jabatan Alamat Dengan ini memberikan kuasa kepada, Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagimana mestinya Tanggal Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,, ‘Tanda tangan tanda tangan di atas materai dan cap dinas ‘Nama penerima kuasa nama pemberi kuasa NIP NIP 35f. Memo Tata cara pembuatan memo sebagai berikut: a) Naskah memo diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran huruf 12, diatas kertas F4, berat 70 gram. ) Bagian memo terdiri dari: ©) Kepala memo menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala naskah dinas. 4) Pembuka memo terdiri atas : Kata memo, ditulis di bawah dan simetris dengan kepala memo, dan ‘menggunakan huruf kapital; Tujuan memo, didahului dengan frasa yang terhormat disingkat Yth. ditulis di sebelah kiri di bawah kata memo dan diikuti tanda baca titik dua; dan Asal memo, didahului dengan kata dari, ditulis di bawah dan sejajar dengan singkatan Yth., serta diikuti tanda baca titi dua. ¢) Isi memo merupakan uraian singkat dari inti memo. ) Penutup memo terditi atas: ‘Tanggal memo ditulis di sebelah kanan di bawah baris akhir isi memo; Nama jabatan yang menandatangani memo ditulis di bawah tanggal memo dengan huruf kapital di setiap awal kata, kecuali kata penghubung, dan dakhiri tanda baca koma; ‘Nama pejabat yang menandatangani memo ditulis di bawah dan sejajar dengan nama jabatan serta menggunakan huruf kapital pada setiap awal kata tanpa diapit dengan tanda kurung dan tanpa garis bawah. ‘Tanda tangan dibububkan di antara nama jabatan dana nama pejabat; Singkatan NIP di tulis di bawah dan sejajar dengan nama pejabat yang ‘menandatangani serta menggunakan huruf kapital tanpa diakhiri dengan titik dan diikuti dengan nomor tanpa jarak; dan Pada penutup memo tidak dibubuhi cap dinas atau cap jabatan, 36Contoh Format Memo KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA { RUMAH SAKIT re Jalan dr. T. Mansur No. 66 Kampus USU Medan 20154 Telepon/Fax : 061-8218928 Laman : www.ust rs.usu@usi MEMO Yth, Dari Tanggal ‘Nama Jabatan ‘Tanda tangan dan cap dinas ‘Nama pejabat NIP 37Surat Undangan; Tata cara pembuatan surat undangan sebagai berikut : a) Naskah surat undangan yang berbentuk surat diketik dengan jenis huruf Times New Raman, dengan ukuran huruf 12, diatas kertas F4, berat 70 gram. b) Bagian surat undangan yang berbentuk surat terdiri atas: - Kepala; - Pembuka; ~ Isi surat; dan Penutup. ©) Kepala surat undangan yang berbentuk surat menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala naskah dinas. 4) Pembuka surat undangan yang berbentuk surat dibuat dengan menggunakan tata cara sebagimana pembuatan pembuka pada surat dinas; ¢) Isi surat undangan yang berbentuk surat terdiri atas - Pendahuluan, dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana pembuatan pendahuluan pada surat dinas; - Isi pokok, merupakan uraian dari inti surat undangan dengan menyebutkan hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara, serta dapat menyebutkan pimpinan rapat dan pakaian yang harus dikenakan oleh para undangan; dan - Kal at penutup. f) Penutup surat undangan yang berbentuk surat dibuat dengan menggunakan tata cara sebagimana pembuatan penutup pada surat dinas; g) Bagian surat undangan yang berbentuk kartu terdii atas : - Kepala surat; ~ Isi surat ; dan Penutup surat h) Kepala surat undangan yang berbentuk kartu terdiri atas : ~ Lambang Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara; dan - Nama jabatan yang mengundang, dicetak secara lengkap dibawah lambing secara simetris dan dapat ditambah frasa beserta suami/istr. {)_Isi surat undangan yang berbentuk kartu berisi maksud dan tujuan undangan, hari, tangeal, waktu, dan tempat penyelenggara undangan serta pakaian yang harus dikenakan oleh para undngan; dan j) Penutup surat undangan yang berbentuk kartu diakhiri dengan ungkapan permohonan jawaban atau konfirmasi melalui telepon. 38Contoh Format Undangan yang Berbentuk Surat KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA \ RUMAH SAKIT Jalan dr. T, Mansur No. 66 Kampus USU Medan’ eS 20154 e Telepon/Fax : 061-8218928 ail : rs.usu@usu.ac.id Nomor tanggal Lampiran Hal Yth Pada hari, tanggal Pukul ‘Tempat Acara Nama Jabatan ‘Tanda tangan dan cap dinas Tembusan : Nama pejabat NIP 39Contoh Format Surat Undangan yang berbentuk Kartu DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Mengharapkan dengan hormat kehadiran Bapak/IbwSaudara Pada acara Hari......, tanggal........ pukul... Bertempat di 1. Harap hadir...menit sebelum Pakaian : acara dimulai dan undangan Pria dibawa 2. Konfimasi melalui telepon.... Wanita : bh, Pengumuman Tata cara pembuatan pengumuman sebagai berikut: a) Naskah pengumuman diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran huruf 12, diatas kertas F4, berat 70 gram. b) Bagian pengumuman terdiri atas: - Kepala; - Pembuka; + Isis dan - Penutup. ©) Kepala menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala naskah dinas. d) Pembuka pengumuman terdiri atas : - Kata pengumuman ditulis dengan huruf kapital di bawah kepala surat secara simetris; dan Kata nomor di tulis di bawah dan sejajar dengan kata pengumuman, di awali dengan huruf kapital. ©) Penutup pengumuman dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana pembuatan penutup pada surat edaran, 40Contoh Format Pengumuman KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA q RUMAH SAKIT Jalan dr. T. Mansur No. 66 Kampus USU Medan e 20154 eS Telepon/Fax : 061-8218928 Laman @usu.ac.id PENGUMUMAN Nomor, Tanggal Nama Jabatan ‘Tanda tangan dan cap dinas Nama pejabat i, Surat Pernyataan Tata cara pembuatan surat pernyataan sebagai berikut: a) Naskah surat pernyataan diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran huruf 12, diatas kertas F4, berat 70 gram. b) Bagian surat pernyataan terdiri atas: - Kepala; - Pembuka; + Isis dan ~ Penutup. ©) Kepala surat pemyataan menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala naskah dinas. 4) Pembuka surat pernyataan berisi frasa surat pernyataan ditulis dengan huruf kapital di bawah kepala surat secara simetris. ©) Isi surat pernyataan terditi atas : - Frasa yang bertanda tangan di bawah ini ditulis di sebelah kiti di bawah frasa surat pernyataan, diawali dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma; ~ Kata nama ditulis di bawah dan sejajar dengan ungkapan yang bertanda tangan dibawah ini; - Kata jabatan yang memuat pernyataan ditulis di bawah dan sejajar dengan kata nama; - Kata alamar ditulis di bawah dan sejajar dengan kata jabatan; dan ~ Isi pernyataan ditulis di bawah alamat pejabat yang membuat pernyataan, f) Penutup surat keterangan dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana pembuatan penutup pada surat edaran, 4lContoh Format surat Pernyataan KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT | la Jalan dr. T. Mansur No. 66 Kampus USU Medan 20154 ‘Telepon/Fax : 061-8218928 ail : rs.usu@usu.ac.id SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan dibawah it Nama sos NIP Pangkat dan golongan Jabatan Alamat Tanggal ‘Nama jabatan, Tanda tangan dan cap jabatan ‘Nama Pejabat NIP 42Surat Tugas Tata cara pembuatan surat tuaga sebagai berikut : a) Naskah surat tugas diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran huruf 12, diatas kertas F4, berat 70 gram, b) Bagian surat tugas terdiri atas : - Kepala; - Pembuka; - Isi; dan - Penutup. ©) Kepala surat tugas, baik yang berbentuk lembaran surat maupun kolom menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala naskah dinas. 4) Pembuka surat tugas: - Frasa surat tugas ditulis di bawah kepala surat dengan huruf kapital secara simetris; dan - Kata nomor ditulis sejajar dengan frasa surat gas, diawali dengan huruf kapital. ¢) Isi surat tugas yang berbentuk lembaran surat terdiri atas : - Nama jabatan pemberi tugas ditulis di sebelah kiri di bawah kata nomor; - Kata nama ditulis di bawah dan sejajar dengan awal frasa nama jabatan pemberi tugas; - Singkatan N/P ditulis di bawah dan sejajar dengan kata nama; ~ Pangkat dan golongan, serta jabatan penerima tugas; ~ Kata jabatan ditulis di bawah dan sejajar dengan kata pangkat dan golongan; dan - Maksud, tanggal, dan tempat penugasan ditulis di bawah dan sejajar dengan kata jabatan, didahului dengan kata untuk. f) Isi g) Penutup surat tugas dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana pembuatan penutup pada surat edaran; dan h) Apabila ada tembusan, dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana pembuatan tembusan pada surat edaran, 4BContoh Format Surat Tugas yang Berbentuk Lembaran surat KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT \ Jalan dr. T. Mansur No. 66 Kampus USU Medan, e 20154 Telepon/Fax : 061-8218928 mail : rs.usu@u id SURAT TUGAS Nomor....... Nama jabatan. memberikan tugas kepada Nama NIP Pangkat dan golongan : Jabatan Untuk ....... Surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. Tanggal Nama jabatan, ‘Tanda tangan dan cap jabatan ‘Tembusan : ‘Nama Pejabat NIP 44Contoh Format Surat Tugas yang Berbentuk lembaran Kolom KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA. RUMAH SAKIT Jalan dr. T. Mansur No. 66 Kampus USU Medan, eS 20154 Telepon/Fax : 061-8218928 mail : rs.usu@usu.ac, SURAT TUGAS Nomor.. Nama jabatan. .........memberikan tugas kepada No. Nama, NIP, Pangkat, dan Golongan _ Jabatan Surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. Tanggal Nama jabatan, Tanda tangan dan cap jabatan Tembusan : Nama Pejabat NIP 45k. Nota Dinas Tata cara pembuatan nota dinas sebagai berikut a) Naskah nota dinas diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran huruf 12, diatas kertas F4, berat 70 gram, b) Kepala nota dinas terdiri atas : - Kepala; - Pembuka; ~ Penutup; dan ~ Tembusan jika diperlukan. ©) Kepala nota dinas merupakan kepala naskah dinas. 4) Pembuka nota dinas terdiri atas: ~ Frasa nota dinas, yang ditulis di bawah dan simetris dengan kepala nota dinas dengan huruf kapital; - Kata nomor, ditulis di bawah dan sejajar dengan frasa nota dinas, diawali dengan huruf kapital dan diikuti dengan nomor yang dikeluarkan oleh unit pengolah masing-masing; ~ Tujuan nota dinas didahului dengan frasa yang tethormat disingkat Yth, ditulis di sebelah kiri di bawah nomor; ~ Asal nota dinas didahului dengan kata dari, ditulis di bawah dan sejajar dengan singkatan Yth., serta diikuti tanda baca titik dua; dan - Hal nota dinas ditulis di bawah dan sejajar dengan asal nota dinas, serta diikuti tanda baca titik dua. e) Isi nota dinas: = Pendahuluan, isi pokok, dan kalimat penutup dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana pembuatan pendahuluan, isi pokok, dan kalimat penutup pada surat dinas; dan ~ Awal kalimat isi nota dinas ditulis di bawah dan sejajar dengan kata hal, 1) Penutup nota dinas terdiri atas: - Tanggal nota dinas ditulis di sebelah kanan bawah, di bawah baris akhir isi nota dinas, tanpa didahului nama tempat pembuatan; ~ Nama jabatan pejabat yang menandatangani nota dinas ditulis di bawah dan sejajar dengan tanggal nota dinas dan menggunakan huruf Kapital pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung, dan diakhiri tanda baca koma; + Tanda tangan pejabat yang menandatangani nota dinas dibububkan di antara nama jabatan dan nama pejabat; = Cap jabatan atau cap dinas dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi kiri tanda tangan pejabat; + Nama pejabat yang menandatangani nota dinas ditulis di bawah, sejajar dengan nama jabatan, dan menggunakan huruf kapital tanpa diakhiri dengan titik dan diikuti dengan nomor tanpa jarak. 46g) Apabila ada tembusan, dibuat dengan menggunakan tata cara sebagaimana pembuatan tembusan pada surat dinas. Contoh Format Nota Dinas KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA, RUMAH SAKIT \ Jalan dr. T. Mansur No. 66 Kampus USU Medan Se 20154 e Telepon/Fax : 061-8218928 id usu@us Laman : id NOTA DINAS Nomor.. Yth Tanggal Nama jabatan, Tanda tangan dan cap jabatan 1 Laporan Tata cara pembuatan laporan sebagai berikut : a) Naskah laporan diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran huruf 12, diatas kertas F4, berat 70 gram. b) Bagian laporan terdiri atas: - Kepala; - Pembuka;°) 4) °) + Isiz dan ~ Penutup. Kepala laporan menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala naskah dinas. Pembuka laporan terdiri atas: = Kata laporan; = Judul laporan Isi laporan terdiri atas: - Pendahuluan; ~ Kegiatan yang dilaksanakan; - Hasil yang dicapai; - Kesimpulan dan saran; dan - Penutup. Penutup laporan terdiri atas: - Tanggal pembuatan laporan; ~ Nama jabatan pembuat laporan; - Tanda tangan dan cap jabatan atau cap dinas; ~ Nama pejabat yang membuat laporan; dan ~ NIP pejabat pembuat laporan, .Contoh Format Laporan KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT Jalan dr. T. Mansur No, 66 Kampus USU Medan, 20154 061-8218928 ail Telepon/Fa LAPORAN TENTANG A. Pendahuluan Umum, Maksud dan Tujuan Ruang Lingkup Dasar aeRS B. Kegiatan yang dilaksanakan C. Hasil yang dicapai D. Kesimpulan dan saran m Penutup Dibuat di, Pada tang: ‘Nama jabatan Pembuatan Laporan Tanda tangan dan cap jabatan Nama Pejabat pembuatan Laporan NIP 49Lembar Disposisi; Lembar Disposisi terdiri ata: 1) Tanggal diterimanya surat; 2) Diteruskan kepada; 3) Catatan, 4) Paraf atasan Contoh Format Lembar Disposisi | iat | Ponting Rehan Co) Sagem) Siaewein [7] Tangeal | Kepada | isi Disposit Racal cabag. Aen Umar, ine SDM dan Kew cette ipisrostsr = “a 1. Moon Pomintangin 6 12. Moker Ponca [3. Mchor: Kepursan |4. Mahon Penna |S: Mokon Saren (6. Bicarakn 17. Toit / Cea Peck bengan, '8. Untuk: Pechatin ‘9 Siapian apo 10. Unk Dyprows 11, Disecujut Dibwyar 12, Selesaikn Sent Pambicaraa | [teen 14. Siapkam Keawep 13. File 50n. Berita Acara; Tata cara pembuatan berita acara sebagai berikut: a) Naskah berita acara diketik dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran huruf 12, diatas kertas F4, berat 70 gram. b) Bagian berita acara terdiri atas: - Kepala; - Pembuka; - — Isi; dan - Penutup. ©) Kepala menggunakan tata cara pembentukan dan format kepala naskah dinas. 4) Pembuka berita acara terdiri atas: Kata berita acara ditulis dengan huruf kapital di bawah kepala surat secara simetris; dan Kata nomor ditulis di bawah dan sejajar dengan kata berita acara, diawali dengan huruf kapital ¢) Penutup cara sebagaimana pembuatan penutup pada surat edaran, Contoh Format Berita Acara KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA. q RUMAH SAKIT a Jalan dr. T. Mansur No. 66 Kampus USU Medan 20154 e Telepon/Fax : 061-8218928 Laman : ac.id E-mail : rs.usu@usu $$$ aren reid mall ssusul@usuacid BERITA ACARA Pada hari i .» tanggal. seo Bula. .sscccou tab, , kami masing- masing Le seseeceeceeesesssss(niamapejabat),......(NIP dan Jabatan), selanjutnya disebutkan pihak pertama, dan 2 .-(pihak lain), Pee ...selanjutnya disebutkan pihak kedua, Berita acara ini dibuat dengan sesungguh-sungguhnya, Dibuat di Pihak Pertama, Pihak Kedua, Tanda tangan Tanda tangan ‘Nama Pejabat Nama Pejabat 51