PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

No. Dokumen : Revisi : Halaman :

Ditetapkan :
Tanggal terbit :
Standar Prosedur
Operasional

Dr. Wirda Saleh, SH, MHKes, MARS.

Pengertian 1. Persetujuan tindakan medik [informed consent] adalah
persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas
dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan medik yang
akan dilakukan terhadap pasien tersebut
2. Tindakan medik, adalah tindakan yang bersifat diagnostik,
terapeutik yang dilakukan terhadap pasien
3. Tindakan invasif, adalah tindakan medik langsung yang dapat
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh
4. Pasien, adalah penerima jasa pelayanan di klinik, baik dalam
keadaan sehat maupun sakit
5. Dokter, adalah dokter umum – dokter gigi yang bekerja di Klinik
Mawar.
Tujuan Pasien mendapat informasi dan penjelasan mengenai tindakan medik
yang akan dilakukan sehingga pasien – keluarga pasien dapat
mengambil keputusan dan menyatakan persetujuan dan penolakan.
Kebijakan
Prosedur 1. Dokter yang akan melakukan tindakan medis memberi informasi
sebelum tindakan medis dilakukan.
2. Pasien atau keluarga pasien memberi persetujuan atau penolakan
tindakan medis. Dengen mengisi formulir Inform Consent
3. Formulir tindakan medis berisi
a. Nama Pemberi Persetujuan
b. Umur / Jenis Kelamin
c. Alamat
d. Bukti diri
e. Tindakan medis berupa :
f. Nama Pasien
g. Umur – Jenis Kelamin Pasein
h. Alamat Pasien
i. No BPJS
j. Tanggal, bulan dan tahun
k. Tanda tangan pasien – saksi I
l. Tanda tanga saksi II – petugas klinik
m. Tanda tangan dokter