PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALSIWALAN
JL. Raya Tegalsiwalan No. 28 Telp. (0335) 681284
PROBOLINGGO

FORM 1
IDENTIFIKASI DAN ANALISA RISIKO DAN RENCANA PENCEGAHANNYA
TAHUN 2016

Unit : Loket Pendaftaran

Bulan : Mei 2016
Halaman :1
No. Kegiatan Identifikasi Risiko Analisa Rencana Pencegahan
1 Waktu pelayanan loket - Waktu pelayanan loket pendaftaran pasien baru ≥ 15 Mengakibatkan terhambatnya Usulan penambahan tenaga
pendaftaran pasien baru menit pelayanan yang ada di loket
≤ 15 menit
pendaftaran

Kepala Unit Tata Usaha Ketua Tim Manajemen Resiko

Nurkolis Junaedah, A.Md.Kep

NIP. 19610325 198703 1 007 NIP. 19721113 199503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALSIWALAN
JL. Raya Tegalsiwalan No. 28 Telp. (0335) 681284
PROBOLINGGO

FORM 2
RENCANA TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RISIKO
TAHUN 2016

Unit : Loket Pendaftaran

Bulan : Mei 2016
Halaman :2
Penanggung Indikator
No. Rencana Kegiatan Tujuan Sasaran Pelaksana Waktu
Jawab Keberhasilan
1 Usulkan penambahan Agar ada tambahan petugas Ka. Puskesmas Tata Usaha Tata Usaha 6 bulan Adanya tambahan
tenaga baru di loket pendaftaran tenaga baru di loket
pendaftaran

Kepala Unit Tata Usaha Ketua Tim Manajemen Risiko

Nurkolis Junaedah, A.Md.Kep

NIP. 19610325 198703 1 007 NIP. 19721113 199503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALSIWALAN
JL. Raya Tegalsiwalan No. 28 Telp. (0335) 681284
PROBOLINGGO

FORM 3
LAPORAN TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RISIKO
TAHUN 2016
Unit : Loket Pendaftaran
Bulan : Mei 2016
Halaman :3
No Penanggung
Kegiatan Sasaran Pelaksana Waktu Indikator Keberhasilan
. Jawab
1 Mengusulkan penambahan tenaga Ka. Puskesmas Tata Usaha Tata Usaha 6 bulan Adanya tambahan
dan menginformasikan tentang tata tenaga baru di loket
tertib yang ada di loket pendaftaran pendaftaran

Kepala Unit Tata Usaha Ketua Tim Manajemen Risiko

Nurkolis Junaedah, A.Md.Kep

NIP. 19610325 198703 1 007 NIP. 19721113 199503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALSIWALAN
JL. Raya Tegalsiwalan No. 28 Telp. (0335) 681284
PROBOLINGGO
FORM 4
EVALUASI TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RISIKO
TAHUN 2016

Unit : Loket Pendaftaran

Bulan : Mei 2016
Halaman :4
No Permasalahan Hasil Indikator
Alternatif Pemecahan Uraian Kegiatan Pelaksana Waktu Hasil
. Monitoring dan Evaluasi Keberhasilan
1 Petugas melaksanakan Usulkan penambahan Mengusulkan Tata Usaha 6 bulan Adanya tambahan
tidak sesuai dengan SOP tenaga baru tambahan tenaga baru tenaga baru di loket
yang ada di loket pendaftaran
pendaftaran

Kepala Unit Tata Usaha Ketua Tim Manajemen Risiko

Nurkolis Junaedah, A.Md.Kep

NIP. 19610325 198703 1 007 NIP. 19721113 199503 2 001