DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN
POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.09 TULUNGAGUNG
NO NAMA JABATAN STANDAR KOMPETENSI
1 Kepala Poliklinik Kesehatan
Letnan Dua Ckm Budiyono a. Pendidikan DIII Kesehatan
05.09.09 Tulungagung
b. Memiliki STR yang masih berlaku.
c. Memiliki SIP di Poliklinik Kesehatan
05.09.09 Tulungagung
d. Ditetapkan oleh Kakesdam V/
Brawijaya
e. Telah mengikuti DIKLATPIM
Perawat a. Pendidikan minimal D3 keperawatan. a. Sarjana DIII Keperawatan
b. Memiliki STR dan yang masih
berlaku.
Memiliki SIP yang berlaku di
c. Poliklinik Kesehatan 05.09.09
Tulungagung
d. Pelatihan-pelatihan :
1. BTCLS
2. BLS
Penanggung Jawab Poliklinik Tingkat pendidikan terakhir adalah
2 dr. Mutiara Vallentin C. Kesehatan 05.09.09 a. S1 Kedokteran dan profesi Dokter
Tulungagung Umum.
b. Memiliki STR yang berlaku.
c. Memiliki SIP di Poliklinik Kesehatan
05.09.09 Tulungagung
d. Memiliki kemampuan manajerial
dalm hal layanan klinis.
Dokter Umum a. Pendidikan S1 Kedokteran dan
Profesi Dokter Umum.
b. Memiliki STR yang masih berlaku.
c. Memiliki SIP di Poliklinik Kesehatan
05.09.09 Tulungagung
d. Memiliki Kompetensi sebagai dokter
umum di layanan FKTP.
e. Mengikuti pelatihan-pelatihan sbb:
- EKG
EVALUASI KOMPETENSI TENAGA KESEHATAN
POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.09 TULUNGAGUNG
TAHUN 2022
KEADAAN RIIL KOMPENTENSI KESENJANGAN RENCANA PENGEMBANGAN PELAKSANAAN KET
Masih dalam proses
a. Sarjana DIII Keperawatan Belum Mengikuti DIKLATPIM Mengikuti pelatihan DIKLATPIM
pengajuan
b. Memiliki STR yang masih berlaku - - -
Memiliki SIP di Poliklinik
c. - - -
Kesehatan 05.09
d.
Ditetapkan Oleh Kakesdam
- - -
V/Brawijaya
e. Sarjana mengikuti Keperawatan - - -
- - -
b. Memiliki STR yang masih berlaku - - -
Memiliki SIP yang berlaku di
c. Poliklinik Kesehatan 05.09.09 - - -
Tulungagung
d. - Belum memiliki sertifikat
Mengikuti pelatihan BTCLS dan BLS -
pelatihan BTCLS dan BLS
Tingkat pendidikan terakhir
a. adalah S1 Kedokteran dan
profesi Dokter Umum.
b. Memiliki STR yang berlaku.
c. Memiliki SIP di Poliklinik
Kesehatan 05.09.09 Tulungagung
d. Memiliki kemampuan manajerial
dalm hal layanan klinis.
Pendidikan S1 Kedokteran dan
Profesi Dokter Umum.
Memiliki STR yang masih berlaku.
Memiliki SIP di Poliklinik
Kesehatan 05.09.09 Tulungagung
Memiliki Kompetensi sebagai
dokter umum di layanan FKTP.
Belum memiliki sertifikat
- pelatihan EKG,ATS,ACLS Diajukan untuk mengikuti pelatihan
NO NAMA JABATAN STANDAR KOMPETENSI KEADAAN RIIL KOMPENTENSI KESENJANGAN RENCANA PENGEMBANGAN PELAKSANAAN KET

- ATLS

- ACLS

Tingkat pendidikan terakhir adalah

a. S1 Kedokteran dan profesi Dokter
3 dr. M. Ismil Ridwandi Penanggung Jawab Poli Umum Umum.

b. Memiliki STR yang berlaku.

c. Memiliki SIP di Poliklinik Kesehatan

05.09.09 Tulungagung

d. Memiliki kemampuan manajerial

dalm hal layanan klinis.

a. Pendidikan S1 Kedokteran dan Memiliki Kompetensi sebagai

Dokter Umum Profesi Dokter Umum. dokter umum di layanan FKTP.

b. Memiliki STR yang masih berlaku.

c. Memiliki SIP di Poliklinik Kesehatan

05.09.09 Tulungagung

d. Memiliki Kompetensi sebagai dokter

umum di layanan FKTP.

e. Mengikuti pelatihan-pelatihan sbb: Memiliki sertifikat pelatihan ATLS,

EKG

- EKG

- ATLS

- ACLS

a. Pendidikan minimal D3 a. Sarjana DIII Keperawatan -

4 Serma Ali Mustofa Perawat keperawatan/S1 Keperawatan

b. Memiliki STR dan yang masih b. Memiliki STR yang masih berlaku -
berlaku.

Memiliki SIP yang berlaku di Memiliki SIP yang berlaku di

c. Poliklinik Kesehatan 05.09.09 c. Poliklinik Kesehatan 05.09.09 -
Tulungagung Tulungagung

d. Pelatihan-pelatihan : d. - Belum memiliki sertifikat

pelatihan BTCLS dan BLS Diajukan untuk mengikuti pelatihan

1. BTCLS

2. BLS

a. Pendidikan minimal D3 a. Sarjana DIII Keperawatan -

5 Serma Machin Efendi Perawat keperawatan/S1 Keperawatan

b. Memiliki STR dan yang masih
berlaku.
Memiliki SIP yang berlaku di
c. Poliklinik Kesehatan 05.09.09
Tulungagung
b. Memiliki STR yang masih berlaku -
Memiliki SIP yang berlaku di
c. Poliklinik Kesehatan 05.09.09 -
Tulungagung
 NO NAMA JABATAN STANDAR KOMPETENSI KEADAAN RIIL KOMPENTENSI KESENJANGAN RENCANA PENGEMBANGAN PELAKSANAAN KET

d. Pelatihan-pelatihan : d. - Sudah memiliki sertifikat BTCLS

1. BTCLS

2. BLS

a. Pendidikan minimal D3 a. SarjanaS1 Keperawatan (Ners)

5 PNS Ambarwati Perawat keperawatan/S1 Keperawatan

b. Memiliki STR dan yang masih b. Memiliki STR yang masih berlaku
berlaku.

Memiliki SIP yang berlaku di Memiliki SIP yang berlaku di

c. Poliklinik Kesehatan 05.09.09 c. Poliklinik Kesehatan 05.09.09
Tulungagung Tulungagung

d. Pelatihan-pelatihan : d. Belum memiliki sertifikat pelatihan Belum memiliki sertifikat

BTCLS pelatihan BTCLS dan BLS Diajukan untuk mengikuti pelatihan

1. BTCLS

2. BLS

a. Pendidikan minimal D3 a. SarjanaS1 Keperawatan (Ners)

6. PNS Sulik Suyoko Perawat keperawatan/S1 Keperawatan

b. Memiliki STR dan yang masih b. Memiliki STR yang masih berlaku
berlaku.

Memiliki SIP yang berlaku di Memiliki SIP yang berlaku di

c. Poliklinik Kesehatan 05.09.09 c. Poliklinik Kesehatan 05.09.09
Tulungagung Tulungagung

d. Pelatihan-pelatihan : Belum memiliki sertifikat

pelatihan BTCLS dan BLS Diajukan untuk mengikuti pelatihan

1. BTCLS

2. BLS

a. Pendidikan minimal D3 a. SarjanaS1 Keperawatan (Ners)

7. PNS Naning Kristiani Perawat keperawatan/S1 Keperawatan

b. Memiliki STR dan yang masih b. Memiliki STR yang masih berlaku
berlaku.

Memiliki SIP yang berlaku di Memiliki SIP yang berlaku di

c. Poliklinik Kesehatan 05.09.09 c. Poliklinik Kesehatan 05.09.09
Tulungagung Tulungagung

d. Pelatihan-pelatihan : Belum memiliki sertifikat

pelatihan BTCLS dan BLS Diajukan untuk mengikuti pelatihan

1. BTCLS

2. BLS

a. Pendidikan minimal D3 a. SarjanaS1 Kebidanan

8. PNS Ambar Tanjung Bidan Kebidanan/S1 Kebidanan

b. Memiliki STR dan yang masih b. Memiliki STR yang masih berlaku
berlaku.
 NO NAMA JABATAN STANDAR KOMPETENSI KEADAAN RIIL KOMPENTENSI KESENJANGAN RENCANA PENGEMBANGAN PELAKSANAAN KET

Memiliki SIP yang berlaku di Memiliki SIP yang berlaku di

c. Poliklinik Kesehatan 05.09.09 c. Poliklinik Kesehatan 05.09.09
Tulungagung Tulungagung

d. Pelatihan-pelatihan :

Sudah memiliki sertifikat

1. Pelatihan Asesor
pelatihan Asesor

Sudah memiliki sertifikat

2. Pelatihan APN
pelatihan APN

Sudah memiliki sertifikat

3. Pelatihan CTU
pelatihan CTU

Sudah memiliki sertifikat

4. Pelatihan Poned
pelatihan Poned

a. Pendidikan minimal D3 a. SarjanaS1 Kebidanan

6. PNS Evita Dwi Retno Bidan Kebidanan/S1 Kebidanan

b. Memiliki STR dan yang masih b. Memiliki STR yang masih berlaku
berlaku.

Memiliki SIP yang berlaku di Memiliki SIP yang berlaku di

c. Poliklinik Kesehatan 05.09.09 c. Poliklinik Kesehatan 05.09.09
Tulungagung Tulungagung

d. Pelatihan-pelatihan :

Sudah memiliki sertifikat

1. Pelatihan Asesor
pelatihan Asesor

Sudah memiliki sertifikat

2. Pelatihan APN
pelatihan APN

Sudah memiliki sertifikat

3. Pelatihan CTU
pelatihan CTU

Sudah memiliki sertifikat

4. Pelatihan Poned
pelatihan Poned

a. Pendidikan minimal D3 Analis a. DIII Analis Kesehatan

7. PNS Nurul Khoiriyah Analis Farmasi Kesehatan

b. Memiliki STR dan yang masih b. Memiliki STR yang masih berlaku
berlaku.

Memiliki SIP yang berlaku di Memiliki SIP yang berlaku di

c. Poliklinik Kesehatan 05.09.09 c. Poliklinik Kesehatan 05.09.09
Tulungagung Tulungagung

Mengetahui,
Kepala Poliklinik Kesehatan 05.09.09 Tulungagung

Budiyono
Letnan Dua Ckm NRP 615436