KLINIK BLIMBING

KIBI
Jl. Laksda Adi Sucipto 179, Malang 65125
Telepon (0341) 491895, Email : klinikblimbingkibi@gmail.com

ASSESMENT PRA BEDAH

Nama : Agama :
TTL : Status :
Alamat : Perkerjaan :
Tanggal/jam pemeriksaan :
Anamnesis
(perjalanan penyakit, lokasi, onset, dan kronologi, kwalitas, factor yang memperberat, memperingan, penyerta)

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital TD : RR :
N : S :
Skala Nyeri :

B1 (Breath)
B2 (Blood)
B3 (Brain)
B4 (Blader)
B5 (Bowel)
B6 (Bone)
Lain-lain
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Pemeriksaan Radiologi Lain-lain
Laboratorium

Kesimpulan
Diagnosis Primer
Diagnosis Sekunder
Diagnosis Komplikasi
Rencana Tindakan
Instruksi
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Nama
Tanda Tangan