Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

02860902 - BARUH JAYA

No Kunjungan: 028609020923P000935

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 14/07/1997

Nomor Kartu Peserta : 0002194505886 Umur : 26 tahun 2 bulan 4 hari

NIK : 6306075407970001 Tanggal Pelayanan : 18/09/2023

Nama : HERLINA Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : PANDAN SARI, RT 004,

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

HERLINA

No telp yang dapat dihubungi:

18/09/2023 12:15:50